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1、word# / 14公共场所卫生许可申请申报资料目录申请单位：XX饭店某某公司联系人周XX联系1337536序号资料名称1公共场所卫生行政许可申请表2法定代表人或负责人某某明材料3公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图4公共场所经营项目布局与卫生设施平面布局图5卫生设备和消毒、检验设备清单6卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书7从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料8卫生质量控制体系相关材料包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全 保障措施等9其他：工商营业执照/企业名称预先核准通知书复印件、经营场所/场地 的使用证明房屋产权证明或租赁协议、集中空调通风系统清洗合格 证明
2、资料等10授权委托书11其他公共场所卫生行政许可申请表申请单位 XX饭店某某公司注：“申请单位应填全称，与营业执照一致某某省卫生厅制填表说明一、本表用于申请公共场所卫生许可证；二、填写此表前，请认真阅读有关法规与申报受理的规定；三、公共场所具体类别应符合公共场所卫生管理条例和卫生部公布的公 共场所X围的规定；四、本申请表与所附材料的内容应当准确完整，不得涂改，否如此无效。请 使用A4规格纸打印建议中文用宋体小4号字，英文用12号字或复 印；五、申请单位应当在申请表与相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺 序排列，装订成册；六、申请材料一式两份。填写完毕后送交所在地卫生行政部门，按照程序办 结
3、相关手续后，一份由实施行政许可的卫生行政部门留存，一份申报单 位存档备查；申请单位市XX饭店某某公司应填全称，与封面一致详细地址市XX路XX号与营业执照、房产 证、土地使用证一致邮编215006联系人周XX电话1337536公共场所经营项目宾馆；理发室；美容室；桑拿中心、足浴；舞厅含卡拉0K厅、酒吧；餐厅*所附材料：请在所提供材料前的内打“2 1、公共场所卫生行政许可申请表 2、法定代表人或负责人某某明材料 3、公共场所经营单位总体平面图和周围环境平面图 4、公共场所经营项目布局与卫生设施平面布局图 5、卫生设备和消毒、检验设备清单 6、卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书；
4、 7、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料 8卫生质量控制体系相关材料包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等 9、其他:本申请表中所申报的内容与所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规 X、标 准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承当由此所造成 的一切后果。+、半卒八 八法定代表人/负责人申请单位（签章）“宀（签字）年 月 日年 月 日法定代表人或者业主某某明县卫生局:同志现任我单位职务，为法定代表人或业主，特此证明。单位印章年 月 日法定代表人或业主联系：法定代表人或业主某某复印件:某某复印件正、反面粘贴处周围环境平面图公共场所经营项目布局与卫生设施
5、平面布局图某公共场所经营单位布局及卫生设施平面图餐厅中央空调平面布局图I霞JcISkiIb*1!r Vy/13XXX卫生设施和消毒、检验设备清单序号名称规格/型号数量备注注明所在位置1顾客用卫生间/1大厅2客房卫生间/300客房内3不锈钢三联水池20CM*300CM6消毒间4红外线消毒柜BQ-306消毒间5保洁柜/3消毒间6理发工具消毒箱AT-3002理发间7紫外线灯30W2美容间8余氯比色计SS-W121工作间9PH计L11工作间10灭蝇灯KY-36客房走廊11XXXXXXXXXXXXXX12XXXXXXXXXXXXXX13XXXXXXXXXXXXXX以下空白XXX从业人员健康检查和卫生知识
6、培训合格证明一览表序号某某性别年龄工种体检培训 合格证号发证日期发证单位备注12345678以下空白注：如从业人员较多，可不附健康证复印件，所填写的该一览表由具备资质的体检、培训机构加盖公章确认后有效。XXX公司卫生管理网络图此为样式，由申请单位自己制定客房部经理XXX采购部经理XXX工程部经理XXX康乐部经理XXXXXXXXXXX卫生管理员聘书样式聘 书兹聘请XXX先生小姐担任本公司公共场所卫生管理 员一职。自年月 此聘日起生效。总经理：公司盖章年月日卫生管理制度目录此为样式，具体内容由各申请单位根据申报项目实际自行制定，需要提交制度文本5. 公共场所健康危害事故与传染病报告制度6. 公共场
7、所预防控制传染病传播应急预案与健康危害事故应急预案7. 公共场所禁止吸烟管理制度8. 公共场所卫生设施设备的使用、维护和保养制度9. 公共用品用具的清洗、消毒和保洁制度10. 公共用品用具的购置、索证、验收和储存制度上述制度为共性局部11. 公共场所集中空调通风系统卫生管理制度12. 二次供水设施卫生管理制度13. 洗衣房卫生管理制度。18、沐浴场所禁浴制度上述制度各申请单位根据实际情况参照制定另外，住宿业、沐浴场所、美容美发场所和游泳场所还应建立各岗位的操作规程，具体参照住宿业卫生规 X、沐浴场所卫生规 X美容美发场所卫生规 X和游泳场所卫生规X。授权委托书xx事宜。兹委托代理人在XXX行政服务中心卫生局窗口办理公共场所卫生许可证 授权X围： 1、承受卫生行政部门依法告知的权利。 2、提交申请表与申请资料补充、补正、更正的权利。 3、卫生行政许可审查中的陈述、申辩的权利。 4、签收许可证含文书的权利。 5、其他权利。本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。代理人某某：联系丨：手机：代理人某某复印件：正、反面复印、粘贴委托单位签章：委托人签名：被委托人签名：
