低收入农户信息采集表A

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1、市镇(街道)村(居)低收入农户信息米集表2016年计划脱贫户人;实际脱贫户人2017年计划脱贫户人;实际脱贫户人2018年计划脱贫户人;实际脱贫户人2019年计划脱贫户人;实际脱贫户人2016年1月制序号户主姓名一般贫困户低保贫困户五保贫困户般农户123345678910低收入农户信息米集表国务院扶贫开发领导小组办公室制江苏省扶贫工作领导小组办公室印、基本信息家庭住址:江苏省市县(市、区)镇(乡、街道)村(居)组联系电话:开户银行(选填):银行账号(选填):A17识别标准(单选):口 国家标准 省定标准市、县定标准A18贫困户属性(单选):口 一般贫困户低保贫困户五保贫困户一般农户A19是否军

2、烈属:是否A20是否独生子女户:是否A21是否双女户:是否、家庭成员信息序 号A1姓名A2性别A3证件号码A4 与户 主关 系A5民族A6政治 面貌A7文化 程度A8 在校 生情况A9健康 状况A10劳动 技能A11务工 情况A12务工 时间A13是否 现役 军人A14是否参加新 型农村合作 医疗或城乡 居民医疗保险A15是否参加新型 农村社会养老 保险或城乡居 民社会养老保险A16是否参加 城镇职工 基本养老 保险1户主23456三、致贫原因A22主要致贫原因(单选):口 因病 因残 因学 因灾缺土地缺水缺技术缺劳动力缺资金交通条件落后自身发展动力不足A23其他致贫原因(最多选取两项):口

3、因病 因残 因学 因灾 因婚 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足四、收入情况A39工资性收入(元)A42a计划生育金(元)A42e生态补偿金(元)A40生产经营性收入(元)A42b低保金(元)A42f其他转移性收入(元)A41财产性收入(元)A42c五保金(元)A43生产经营性支出(元)A42转移性收入(元)A42d养老保险金(元)五、生产生活条件A24耕地面积(亩)A28是否通生产用电是 否A34饮水是否困难是 否A24a有效灌溉面积(亩)A29与村主干路距离(公里)A35饮水是否安全是 否A25林地面积(亩)A30入户路类型A36主要燃料类型A25a退耕还林面积(亩)A31住房面积(平方米)A37是否参与农民专业合作社参与 口未参与A25b林果面积(亩)A32是否危房户是 否A38有无卫生厕所有 无A26牧草地面积(亩)A32a危房级别A27水面面积(亩)A33是否通生活用电是 否六、帮扶责任人序号一姓名性 别证件号码政治 面貌帮扶单位名称帮扶开 始时间帮扶结 束时间隶属关系单位地址联系电话123填表人:联系电话:户主签字:填表日期:年月日

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