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1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月曰国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1. 本表供取得医师资格证书 后申请医师执业注册、 变更执业、 多机构备案事项时使用。2. 一律用钢笔或毛笔填写， 内容要具体、 真实，字迹要端正清楚。3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公 共卫生。6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 申请人情况姓名性别民族出生日期年月日专业技术职务任
2、职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及健康状况业务水平考核机 构或组织名称、考核培训时间及 结果何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分其他要说明 的问题个 人 工 作 经 历时间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2. 医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业 类别申请执业 范围申请执业机构 名称机构登记 号申请执业机构 地址邮政编码单位拟在该机构 执业时间本人意见申请人签字：年月日拟执业机构 意见意见：负责人：印章年月日与拟执业机构 聘用（劳动）合同附本卫生计生行政 部门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印
3、章年月日3. 医师变更拟变更注册事项申请变更注册理由：申请人签字：年月日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构 名称机构登记号单位邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构 名称机构登记号单位邮政编码地址拟执业机构 意见意见：负责人：印章年月日拟执业所在卫 生计生行政部 门意见执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章年月日4. 多机构备案拟执业机构 名称机构登记号机构地址邮政编码单位有效期开始时间有效期结束时间拟执业机构 意见意见：负责人：印章年月日5. 备注执业医师变更注册申请审核表姓 名：医师资格级别：类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码 ：新医师执业证
4、书编码 :填表时间：年 月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师 执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业 证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更
5、执业注册事项中填写拟 变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的 有关医师执业范围填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓名性另y出生年月民族学历所学系、 专业家庭地址及 邮政编码专业技术职务 任职资格身份证号码原执业机构名 称及登记号原执业机构地址邮政 编码原执业级别原执业类别获得执业 助理医师资格 的时间获得执业医师 资格的时间何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健 康状况其他要说明的问题申请人签字：年 月日拟变更 注册事项变更注册 理由申请人签字：年 月日原执业机 构意见印章负
6、责人：年月日原执业机 构上级主 管部门审批意见印章负责人：年月日原注册卫生 行政部门审 批意见印章负责人：年月日拟执业机构 意见级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日级别：拟执业机构类别：上级主管部门意见拟聘用科目：印章负责人：年月日卫生行政 部门的审批意见执业机构及登记号：机构地址及：级别：类别：聘用的科目：负责人：印章年月日医师执业执业医师证书编码执业助理医师备注医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间： 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内
7、容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 12 由申请人填写，表 3 5 由有关部门填写，封 面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医 师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的， 申请人需在拟变更执业注册事项中填 写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的
8、按医疗机 构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊 疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师 职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓名性另y近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址 及邮政编码专业技术 职务任职 资格身份证号 码原执业 机构名称 及登记号原执业机 构 地址邮政 编码原执业 级别原执业 类别获得执业 助理医师 资格的时 间获得执业 医师资格 的时间何时何地 因何种原 因受过何 种处罚或 处分个人工作经历时 间单位技术职务证明人身体和健 康状况其他要说 明的问题申请人签字：年月日拟变更 注册事项变更注册 理由申请人签字：年月日原执业 机构意见印章负责人：年月日原执业机 构上级主 管部门 审批意见印章负责人：年月日原注册卫生行政部门审批意见负责人:拟执业机构意见级别:拟聘用科目:负责人:拟执业机构上级主管部门意见级别：类另I： 拟聘用科目:负责人：卫生行政 部门的审批意见执业机构及登记号：机关地址及：级别：类别：聘用的科目：印章月日负责人：年医师执业证执业医师书编码执业助理医师备注
