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1、血液透析的血管通路称血液通路即将血液从体内引出，再返回体内的通道。它是进行血液透析的必需条件，也是维持性血液透析患者的生命线。自发明了血液透析疗法，每次透析后将其动、静脉结扎，而缺乏有效的、可重复利用的血液通路，限制了临床应用。等发明了第一个动静脉外瘘，开创了可重复使用血管通路的先河，使血液透析治疗急性肾功能衰竭取得长足进步；它虽可立即使用，但因并发症多平均使用时间仅约个月，并不适合治疗慢性肾功能衰竭，现已放弃。又发明了内瘘，才使终末期肾病患者的血液透析治疗取得重大进展。为了解决血管条件方面的困难，人们发展了自体、异体、异种和人造血管移植；为了解决紧急应用问题，临时血管通路技术应运而生。逐步形
2、成目前有多种血管通路可选择的局面血液通路可分为临时性血液通路和永久性血液通路。前者主要采用静脉插管法，后者指内瘘。外瘘既可作为临时性血液通路，也可作为永久性血液通路。临时性血液通路指能迅速建立，立即使用的血液通路。本方法操作简便，主要用于急性肾功能衰竭，慢性肾衰合并高钾血症、心力衰竭等严重情况未建立内瘘和虽已作内瘘但尚未能用或因有并发症不能使用，腹透、肾移植患者的紧急透析以及血浆置换和血液灌流的患者。选用周围动、静脉，如足背动脉、桡动脉、肱动脉、股动脉、股静脉和正中静脉等。此法能迅速建立血液通路，适应于需要紧急透析的患者。但动脉穿刺有一定难度，且损伤血管，影响以后内瘘的建立，目前已不再使用该方
3、法。目前最常用的是经股静脉、颈内和锁骨下静脉穿刺插管，置于下腔或上腔静脉内。插管导管：可分为单腔导管和双腔导管。单腔导管常用两条，一条引出，二条引入。也可接上型接头进行单针透析。双腔导管含有两个腔，呈同心性内、外排列或侧侧排列，内、外端分别连接动、静脉进行透析。经皮股静脉插管：本法最简便，适应于不需留置导管或留置导管易感染，卧床及全身情况较差，或锁骨下静脉、上腔静脉有血栓的患者，尤适合于紧急和危重者。多用左右为宜。有双腔或三腔导管两种，有血液再循环率高的缺点穿刺方法：腹股沟部常规消毒铺巾，取仰卧位，膝关节弯曲，大腿外旋外层位，腹股沟韧带下作为穿刺点，局麻后，在穿刺点刺开皮肤号带薄壁套管针，以角
4、度沿股动脉走向朝近心端进针，边进针边抽吸，抽到暗红色回血表示已进入股静脉，再推进少许，并回抽证实针尖仍在股静脉内，取下内芯，插入长约的导引钢丝，顺利插入后退出套管针，用扩张器沿导引钢丝扩张股静脉穿刺孔，退出扩张器后顺钢丝插入留置导管，拔出钢丝，回抽有血液后用肝素生理盐水注入导管腔内冲洗，夹闭导管，盖上肝素帽待用。穿刺处两侧皮肤各缝一针与导管固定，覆盖敷料，即可进行血透治疗。该法简便易行，安全有效。须注意勿误穿破股动脉，引起血肿，甚至腹膜后血肿；该处插管易被污染引起感染，除予预防外，留置时间宜在数天内；因下腔静脉为正压，应定时用肝素生理盐水冲注导管和使用前回抽血液数毫升摒弃，以防止血栓形成及其脱
5、落致肺栓塞。此外，患者行走不便，需卧床；血流量常不理想。天，精心护理下可达两周。留置期间每肝素盐水冲洗后封管。主要并发症有出血、静脉血栓、局部感染，静脉穿孔后的腹膜后出血及动脉损伤。锁骨下静脉通路锁骨下静脉通路其穿刺难度较大，但不限制患者下肢活动，发生感染机会较少。有呼吸困难、昏迷、慢性支气管炎、哮喘、急性左心衰、肺水肿患者不宜用此方法，而以股静脉通路为宜。一般取右锁骨下静脉。术后患者头部活动不受限，但血栓形成和血管狭窄发生率较高。倾斜台面，双小腿垂于手术台外。头部向穿刺对侧旋转处进针，与胸骨纵轴呈指向胸锁关节，进针边进针边抽吸，至暗红色血液进入针管，再进入少许，迅速插入导丝，轻轻推进入锁骨下
6、静脉后，拔出穿刺针，在入口处做一小皮肤切口，也可在其外下方做一皮下隧道。沿导丝送入导管，拔出导丝，连接透析管道。锁骨下静脉导管可留置数周至数月，透析间期每小时注入肝素盐水，或相当于导管死腔容积的肝素盐水，用无菌橡皮盖封管，每次透析后均应更换橡皮盖。并发症：较多较严重，常由有经验医师操作，以减少误伤。与穿刺有关的并发症，包括血肿、误入锁骨下动脉、气胸、血胸、臂丛损伤、纵隔出血、心包填塞以及心律失常。后期并发症主要有感染、导管内凝血、锁骨下静脉血栓、狭窄等。一旦出现感染，皮肤出口有分泌物，血培养阳性，应立即拔管。颈内静脉插管颈内静脉插管是目前紧急透析常用的血液通路，但有一定难度，置管体位不适合伴重
7、度心衰等患者；但患者可随意行走，感染少，可留置数月或更长，故对永久性内瘘尚未制作，或已制作然未成熟和有并发症需暂停使用，又急需做血液透析者尤为适合。其适应证与锁骨下静脉插管相同。常用双腔或三腔导管。体位，患者仰卧，肩后垫枕，头部充分转向对侧，使静脉达到最大充盈。一般先选用右侧颈内静脉。穿刺路径有上段、中间和下段三种。因操作尚方便且安全性较好，以中间路径最为多用。中路穿刺常取胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及锁骨围成的三角形顶点为穿刺点，进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行。常规消毒铺巾和局麻后，针头指向胸锁关节后下方或同侧乳头，针与皮肤夹角分别为向后、稍向外，保持负压缓慢进针，深度视患者体型和该处
8、解剖情况而定，进入颈内静脉应有落空感并能抽到静脉血，确认后调整角度并固定，取下内芯插入导引钢丝，退出套针改用扩张导管扩张，将留置导管在钢丝导引下插入颈内静脉中，确定导管位置与畅通后用肝素盐水液冲洗管腔、夹住导管，戴上肝素帽待用。导管与皮肤用缝线固定。因颈内静脉压力较大气压低，操作中要防止空气进入形成气栓，防止误伤颈内动脉、胸导管和胸膜顶等邻近重要结构，此外还应注意防止并发出血、血肿、血栓形成、感染和导管腔堵塞等。压迫止血时应注意勿压着颈动脉窦部位，以免发生心律改变甚至心脏停顿。术后患者头部活动略受限。并发症：常见的有出血、血肿、感染、血流量不足、上腔静脉血栓及梗阻。并发气胸、血胸及上腔静脉穿孔
9、者少见。但严重者可导致颈部血肿或喉头水肿，压迫气道，导致突发窒息，抢救不及，可导致死亡。（二）1960年首先采用动静脉外瘘，将两个塑料硬，管分别插入毗邻的动、静脉进行透析，透析结束后，管的另一端用硅胶管连接，使动、静脉血液相通，而形成外瘘，有助于防止凝血，在透析间期不需注入肝素。外瘘的血管选择：一般选用腕部的桡动脉和头静脉，躁部的胫动脉和大隐静脉。术前应对肢体的血管进行详细的检查，了解动脉交通支情况，以免引起术后缺血。术后应抬高患肢以减轻水肿。术后任何时间都可以进行透析，但在头小时，不宜使用全身肝素化。并发症：感染为常见并发症，少数情况下可致败血症、心内膜炎、骨髓炎、霉菌性动脉瘤等。需使用抗生
10、素、拔除外瘘等处理。凝血是常发生的另一并发症，特别是在低血压，脱水、高凝状态、感染情况下。如有感染应立即清除血凝块，可用抽吸、挤压、导管等方法。也可用尿激酶、链激酶注入外瘘使凝块溶解后吸出。如上述方法无效则应手术处理。偶然的瘘管接头或瘘管脱落和感染后的动脉端破裂常导致大出血，患者应学会压迫和用止血带止血。少见并发症有肺栓塞、肢体远端坏死、皮肤溃疡等。动静脉外瘘的优点是建立后可立即使用，无需穿刺，操作方便，血流量足够。缺点是易堵塞感染、大出血等如上所述并发症，而且使用寿命仅数个月。，我们个月。动静脉内瘘用自体有双重血供的动脉及其伴行或邻近的静脉制作动静脉内瘘，是目前维持性血液透析最常用的，也是最
11、理想的安全且能长期使用的血管通路。本法优点是感染发生率低，使用时间多在2年以上，活动方便，可开展门诊和家庭透析。动静脉内瘘多采用桡动脉与并行头静脉吻合，又称标准内瘘。其优点为穿刺部位多、位置表浅、手术显露方便易于吻合，且便于内瘘再建。其他上肢动静脉配对血管有桡动脉与贵要静脉、或肘前、或正中静脉；尺动脉与贵要静脉等。最常选用的部位是前臂桡侧血管，其次有前臂尺侧，无奈时才选肘部、踝部、股根部和腋部等。包括：鼻烟窝内瘘：在腕关节远心端将桡动脉、头静脉吻合。前臂尺侧内瘘：将尺动脉、贵要静脉吻合。上臂内瘘：将肱动脉、上臂头静脉或贵要静脉吻合小腿内瘘：将胫后动脉和大隐静脉或足背动脉和小隐静脉吻合。大腿内瘘
12、：将股动脉或胭动脉与大隐静脉吻合。考虑到操作和使用方便，保证血流量达，不影响远端血供和患者的生活与工作，故常选上肢血管制作内瘘。具体选择时动脉宜选直径，掌动脉弓存在，两上肢动脉压差2.66kPa(20mmHg)静脉宜选直径搭桥应同侧中心静脉和通路无狭窄或堵塞，深静脉通畅。必要作静脉造影，帮助判断。方法：选择血管部位后常规消毒铺巾，局麻或臂丛阻滞麻醉，儿童患者则应作全麻。切开皮肤，约显露并游离血管，结扎并切断血管吻合部附近的所有小血管分支，吻合时应避免血管成角、扭曲及张力过大，以保证内瘘有充足的血流量。吻合方式以端侧吻合最常用。吻合方法有直接缝合法和套管法制作内瘘，即用钛合金套管进行血管吻合代替
13、缝合法，使内瘘简单化。内瘘的成熟与使用：动、静脉吻合后，静脉扩张，管壁肥厚即“成熟”，一般需周以后。超过3个月，静脉仍未充分扩张，血流量不充分，则“内痿”失败，需重新制作。移植血管内瘘术后可以立即使用，但应尽可能等到2-3周以后，皮下隧道愈合后进行。常见并发症：血栓形成：是最常见的并发症，也是内瘘失败的主要原因。早期血栓形成通常在术后24小时内出现，多因血管吻合技术引起，如血管选择不当、血管内膜损伤及内膜对合不良、吻合口旋转错位、血管痉挛、血管扭曲成角、吻合口狭窄、皮肤缝合及术后包扎过紧和术后肢体受压等。较少见为解剖原因如动脉硬化及静脉近心端闭锁、静脉纤细和患有血栓性静脉炎等。此外还有患者患有
14、糖尿病、各种原因的低血压和高凝状态未纠正等。诊断明确应立即再手术，也可采用尿激酶等药物溶栓，必要时可作内瘘重建。晚期血栓形成：指术后24小时后发生的血栓形成，多见于内瘘使用不当，如穿刺损伤、压迫止血用力过大或压迫包扎过紧、流量不足、脱水、低血压状态、长期使用促红细胞生成素、感染引起的血栓性静脉炎和静脉内膜增生等。晚期血栓形成在药物溶栓无效时多采用手术治疗，如导管取栓术、内瘘重建术、间插式血管移植术等。针对形成原因预防则极为重要。内瘘瘤样扩张和真、假性动脉瘤形成：一般在透析穿刺使用后数月或数年发生，多见于动脉化的静脉段，吻合口附近和透析动脉穿刺点远端是常见部位，主因穿刺时血液外渗，形成血肿，机化
15、后与内瘘相通形成假性动脉瘤，主要与内瘘使用过早、持续高静脉压、固定点反复穿刺、穿刺点近心段狭窄及手术技巧等有关，一般不需特殊处理，但应避免病变部位穿刺，当瘤壁菲薄有破裂出血危险时应做手术修复，对瘤样扩张可手术切除，并作间插式血管移植，或结扎瘤样扩张段在病变部位近心端重建内瘘；真性动脉瘤可切除并在其近端重建内瘘；对假性动脉瘤可直接手术修补。血流量不足：主要因所选静脉过细，术后充盈不佳，长期固定点穿刺导致静脉壁纤维化，管腔狭窄，使内瘘部分阻塞。血流量不足将造成透析不充分影响透析效果。常需手术治疗，可切除阻塞段作间插式血管移植，或在近端作内瘘重建术。窃血综合征：主要见于桡动脉与头静脉作侧侧吻合的术式
16、，目前这种术式已被桡动脉与头静脉改良型侧侧吻合及端端吻合所取代，现已少见。常见于原有血液循环障碍，如糖尿病、动脉硬化的老年患者。临床表现为手部活动时疼痛、发凉、麻木，严重者休息时也出现疼痛，经久不愈的溃疡。将桡动脉的侧堕盒改也端迎合可改善症状。感染：较少见，内瘘感染多因透析穿刺污染所致，如穿刺针不洁、皮肤消毒不严、拔针后压迫止血敷料污染及操作人员违反无菌操作等。早期感染常为葡萄球菌所致，一经发现，应尽早使用对葡萄球菌敏感的抗生素，或在感染处取样作细菌培养和药敏试验并选用抗生素；必要时切开引流，停止使用瘘管，适时手术切除感染部分在其近端作内瘘重建术或间插式血管移植术。心内膜炎：继发于动静脉内瘘细菌感染，这种严重并发症临床不多见。其发生与动、静脉吻合后，手部静脉高压有关，致静脉回流障碍，毛细血管内压升高，表现为手部持续性水肿，手指瘀血、疼痛、静脉曲张，且与吻合术式有关。此时可将内瘘做成端静脉
