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1、骨科常用评分与分级一开放性骨折的分类 1 骨科常用评分与分级开放性骨折的分类Gustilo-Anderson分类最为常用，共分为四型，包括骨和软组织损伤程度以及伤口感染程度。1型：伤口长1cm左右，污染少，软组织有生机，或者轻微损伤。2型：伤口在1cm以上，软组织损伤不广泛，皮肤无剥脱性皮瓣或撕裂伤。3型：骨呈节段粉碎骨折并暴露，合并软组织广泛损伤或有皮肤剥脱伤。4型：骨和软组织严重损伤，或合并血管神经损伤，或断肢。2 anderson依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为 3型。型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱；型；有广泛软组织损伤包括皮肤
2、或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。1984年 gustilo在临床应用中发现此种分类的不足，又将型分为3个 亚型；即A：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，B：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；C：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位2。 anderson-Gustilo的分类法是目前 国际上最常用的方法之一。3 我国学者王亦璁认为这 种分类方法参照因素太多，彼此又并不一致，容易造成误导。他推荐根据创伤机制分类，按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为：（1）自内而外的开放骨折；（2）自外而内的开放骨折；（3）潜在性开放骨折。4 朱通伯则按创
3、口大小，软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露情况，将开放性骨折分为3度。度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口在3cm以下，软组织挫伤轻微，无明显污染和骨折端外露；度开放性骨折：创口长315cm，骨折端外露，有中等程度的软组织损伤，污染明显；度开放性骨折：创口在15cm以上，骨折端外露，软组织毁损，常合并神经、血管损伤，污染严重。为了对开放性骨折、脱位的性质和伤情做出正确评价，用以指导临床工作，不少学者根据伤因或损伤程度进行分类，常用的有以下3种：5 根据伤因及损伤情况分类1切割伤或穿刺伤多锐器或骨折端穿破皮肤造成。创口较整齐，骨折多为单纯横断或斜行。创口污染不严重，容易确定损伤范围
4、。清创容易彻底，如果处理适当，疗效较好。2撕裂、剥脱伤皮肤或肌肉等可有较大面积的撕裂或剥脱，创口面积大而且不规则，并有不同程度的污染，骨折多呈粉碎性。并且可有皮肤缺损，但损伤组织一般挫灭不严重。3绞轧、挫灭伤 多由重物压砸，车轮机器绞轧等所致，骨折多为粉碎性或多节骨折，损伤组织多半失去活力，重者可以形成创伤性断肢。4枪弹伤 多为子弹或弹片等所致的投射伤。创口大小范围及深度等与投射物的速度和爆炸力强弱有直接关系。6 根据损伤性质和皮肤等软组织损伤特点分类1A类 自内向外的开放性骨折，可分为以下几种：A1(尖端哆出)：骨折端由内向外刺破皮肤。伤口一般不足2cm，软组织损伤轻，骨端很少外露。例如胫骨
5、骨折，近骨折端刺破小腿前侧皮肤。A2(钝端哆出)：宽钝的骨折端由内向外穿破皮肤，伤口多呈横向，大小与骨端直径相当，外露骨端不易还纳，伤口边缘皮肤多有挫灭伤。A3(哆出撕裂)：强大暴力使骨端哆出，皮肤沿骨折段纵轴撕裂，长度可达20cm以上，伤口边缘挫灭严重，肌肉可有较严重的损伤，骨折段外露很长，皮瓣容易坏死，彻底清创后常可遗留较大缺损。2B类 自外向内的开放骨折，可分为以下几个亚型：B1(高速贯穿伤)：为子弹、弹片等高速贯穿物穿破皮肤、软组织，击断骨骼。伤口大小取决于贯穿物。伤口内部肌肉组织损伤程度可因贯穿物性质不同而各异。骨折多呈粉碎性，多见于战伤。B2(锐器砍伤)：造成皮肤裂伤和骨折，如刀斧
6、伤等。创缘较整齐，挫灭不严重，骨折移位不明，伤口虽长但皮肤损伤面积不大。B3(打击压砸伤)：重物直接打击局部造成。皮肤损伤往往极不规则，因致伤物不同而各异，均有一定范围的挫灭伤骨折多呈粉碎性，不易正确判断范围。B4(碾轧撕脱伤)：多为重物挤压或机器绞轧所致。皮肤有广泛撕脱伤，可合并深部如肌肉、神经、血管等损伤。骨折常为多发或多段伤，移位严重并可能有缺损，是开放性骨折中最严重的一类。)按损伤程度分类I型：创面清洁，创口小于lcm；型：创口撕裂伤大于1cm，但无广泛软组织伤或皮瓣撕脱等；型：有多段骨折和广泛软组织损伤，或创伤性断肢(枪弹伤、农业机器伤、机器绞伤和大血管伤等均属此类)。AO骨折分类.
7、PPT1 骨折AO分类由5位诊断数码组成，前两位表示部位，后三位表示形态特点2 部位编码：1肱骨，2尺桡骨，3股骨，4胫腓骨，5脊柱，6骨盆，7手，8足，91.1髌骨，91.2锁骨，91.3肩胛骨3 骨干骨折分型：A简单骨折，B楔形骨折，C复杂骨折。骨端骨折分型：A关节外骨折，B部分关节内骨折，C完全关节内骨折4 股骨颈骨折为31.A5 骨端包括骨骺和干骺端，以节段之最宽部为边长画正方形，即为骨端之节段，但31及44除外骨不愈合和延迟愈合的Weber-Cech分类Judet以及后来的Muller、Weber、Cech等人将假关节或骨不连分为两种类型，第一种骨折端血管增生或肥大，有明显的生物学反
8、应；血管丰富型(肥大型)，骨折端富有生命力，产生明显的生物学反应。摄取锶85研究显示骨折端血供丰富。这种类型又可分为以下几种亚型：“象足”型(骨痂过盛型)骨不连：骨折端有肥大和丰富的骨痂，与此同时，骨折端硬化，骨髓通过硬化的骨而闭锁。骨折端具有活力，这种类型的骨不连具有旺盛的骨新生能力。主要由于骨折复位后骨折端固定不牢，制动不充分或负重过早引起。“马蹄”型(骨硬化型)骨不连：骨折端有骨硬化，骨折端轻度肥大，外骨痂形成很少或几乎没有。主要由于钢板和螺丝钉固定不够牢固所引起。这是手术后最常见的骨不连。骨折端有一些骨痂形成但不足以连接骨折端，在这个阶段，骨折端仍然残存修复能力。营养不良型(无骨痂型)
9、骨不连：骨折端为非肥大型，缺乏骨痂。主要发生在骨折端明显移位，分离或者内固定时骨折端未能准确对位时。骨折端有间隙，不论何时都没有骨痂生成或骨硬化形成。第二种骨折端缺血或萎缩，缺乏生物学反应。缺血型(萎缩型)骨不连，骨折端缺乏活力，生物学反应较少。摄取锶85研究显示骨折端血供较差。缺血性骨不连有以下几种亚型：扭转楔形骨不连：特点是两骨折端中间有一块缺乏或无血供的骨片，可与一端愈合而与另一端没有连接。主要见于钢板螺钉固定的胫骨骨折。有时也见于股骨多段骨折。粉碎性骨不连：特点为存在一个或多个死骨片，X线显示无任何骨痂形成。主要见于固定急性骨折的钢板断裂时。主要是有第三块骨折，而且第三块骨折没有血运。
10、缺损性骨不连：特点为骨干存在骨折段缺损，骨折端虽有活力但却不能越过缺损处进行连接，经过一段时间后断端萎缩。主要发生于开放性骨折、继发性骨髓炎或因肿瘤切除部分骨干。要桥接缺损部必须进行大块骨移植，或应用Ilizatrov技术。萎缩型骨不连：此系中间骨片缺失，缺损由缺乏成骨潜力的瘢痕组织填补所致，骨折端出现萎缩和骨质疏松及变细变尖，骨折间隙大，骨端坏死。这种骨不连在成人常常是因严重损伤骨坏死，尤其是骨膜大量坏死。这种类型叫作“无血管性骨不连”，骨形成的能力完全消失。为了判断骨折端的修复能力即生物活性的有无，骨扫描有用。一般说来象足型(过盛骨痂型)，马蹄型(骨硬化型)的骨不连在骨折端与骨折间隙显示强
11、烈的RI聚集，即使在无骨痂型(营养不良型)也有相当多的RI聚集，骨折端完全没有RI聚集的极少。在萎缩型(无血管型)RI的聚集非常弱，有时完全没有。因此，骨扫描尽管在治疗的时间上不能完全肯定，但是对RI聚集旺盛的能够说明生物学上有修复的能力，可以定为骨延迟愈合，而不是骨不连，聚集非常少的可以分类为骨不连，由此对于选择治疗方法，特别是对于判断是否有必要进行自体海绵骨移植很有用。神中整形外科学改订22版对延迟愈合骨不连的原因分为骨损伤的状态和错误的治疗两种。翻译如下。A.骨损伤的状况a骨折端有不适合骨愈合的情况：例如粉碎骨折和骨缺损的情况。自身的肌力能够牵开骨折部，例如鹰嘴骨折及髌骨骨折，如果没有进
12、行对抗肌力的特殊治疗，骨愈合就没有希望。b骨折面的倾斜度：斜形骨折如果充分的固定，愈合良好。但是单用剪力负荷或旋转负荷时容易发生假关节，横断骨折骨痂的量少。c开放骨折：高能量开放骨折引起的外伤，不仅仅是骨，包含骨膜的软组织的损伤剥离引起骨折端的血流障碍，由于骨折血肿的丧失，骨的愈合迟缓，甚至不愈合。d感染骨坏死：开放骨折或者闭合性骨折手术后，并发化脓性骨髓炎会引起骨折端及粉碎骨片的坏死。e骨膜及周围软组织广泛的损伤及瘢痕化：这种骨的营养血管缺少，软组织的覆盖少，多发生在小腿骨折。f巨大的血肿或相反血肿丧失：如前所述，血肿是骨痂形成的母床，但是巨大的血肿因血肿溶解坏死妨碍骨化，在开放性骨折血肿丧
13、失也成为骨愈合不全的原因。g高度的移位及骨片间夹杂软组织：特别是在骨片间隙内夹有肌肉时，整修困难，成为骨化障碍的原因。h骨血运不良部位的骨折：在骨干部骨折，胫中下1/3的骨折，关节内骨折，如股骨颈骨折，手的舟状骨骨折是代表性的骨折，这是因骨折线的走形及骨的旋转有时会发生骨坏死引起骨不愈合。B.错误的治疗a整复及固定不良：固定为了保持整复的体位和骨痂的生成而进行的方法。固定时间过短，固定范围过小，固定不良而又早期运动负重是造成骨不愈合、骨不连的原因。b过度的牵引：骨折部开大分离，骨痂的桥架距离延长。两骨折端不能接触就不稳定，所形成的幼弱的骨痂及血管会发生断裂。c不适当的手术法：软组织骨膜的广泛剥
14、离，不充分的内固定，固定材料错误。特别是初入道的青年医生，为了显露，广泛剥离骨膜，把手术部位的骨头剥成一个光杆，使骨头失去血运，造成延迟愈合甚至骨不连。一般认为骨不连多发生在长管状骨。发生顺序以胫骨、股骨、肱骨最多。近年随着带锁髓内钉的应用，股骨骨不连已很少见到，而胫骨常因为严重的开放性骨折，已经成为骨不连最常发生的部位。短管状骨也会发生骨不连，如掌骨、舟骨、距骨、指骨，只是发病率比较低，在所有骨不连中最难治的最常见的是股骨颈骨折引起的骨不连，以及国内外公认的感染性不连。假关节分类新关节型(neoarthrosis)：这是一种新的类型分型。骨髓腔被硬化的骨组织闭塞，类似象足型(骨痂过盛硬化型)
15、及马蹄型(骨硬化型)。有时类似骨吸收型。骨断端的表面覆盖纤维软骨，在骨间隙形成一个腔。腔内充满类似关节液的浆液，临床上有某种程度的无痛性的可动域。这是真正的假关节。Paley等人对胫骨骨不连的分类方法Paley对胫骨骨不连的分类方法，同样也可适用于其他部位的骨不连。他们根据临床表现和X线将骨不连分成两种主要类型：骨缺损小于1cm(A型)。A型又可分为可动畸形(A1型)和固定畸形(A2型)。A2型又进一步分为无畸形强直骨不连(A2-1型)和有畸形强直骨不连(A2-2型)。大于1cm(B型)：B型又可分为骨缺损型(B1)、和骨长度缺损型(B2)和骨缺损伴骨长度缺损型(B3)型。王兴义教授认为：这两种分类方法又可根据有无感染作进一步的改进。改进的方法很明确，即在每一型的前面加上“感染性”三个字即可。如：感染性骨不连、感染性缺损性骨不连、感染性大段缺损性骨不连。按照骨不连的原因，可加上原因的字号，如：“外伤性骨缺损”、“血源性骨髓炎骨缺损”、“放射治疗后骨不连、骨缺损”等。小儿骨骺损伤分类
