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1、十七、评审、审批意见推荐意见评审委员会应到人数实到人数赞成票反对票弃权票（此栏只用于原无职称或超级晋升的人员） 评委会主任签字： 评委会盖章 年 月 日评审组意见专业(学科)应到人数实到人数赞成票反对票弃权票经评议，该同志 具备 职务任职资格。 评委组组长签字： 年 月 日评审意见评审委员会应到人数实到人数赞成票反对票弃权票经评审，该同志 具备 职务任职资格。 评委会主任签字： 评委会盖章 年 月 日主管部门审批意见省、市、县或相应职称 盖章 年 月 日备 注-12- 四类 号江苏省中小学教师专业技术资格评审表 学校名称： 姓 名： 现任专业技术职务： 小学一级教师 申报评审学科： 小 学 语
2、 文 拟评审专业技术资格： 小学高级教师 填 表 日 期： 2009年 6月28日江苏省教育厅制 江苏省职称工作领导小组办公室监制个 人 诚 信 声 明本人申报 教育 系列 小学语文 专业（学科） 小学高级教师 资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。声明人(签字)： 日 期:2009年6月28日填 表 说 明1.本表供中小学、幼儿园教师申报专业技术资格使用，申报高级职务一式三份，中级职务一式两份。审批盖章后，本人人事档案、县（市、区）教育局各存一份；申报高级职务者市教育局存一份。2.本表第1页至第9页的内容由本人填写，学校（单
3、位）审核；第10页至第11页的有关内容由学校（单位）填写。3.按表中各栏目要求认真填写。要求内容真实、详尽，全面科学地反映申报人员的水平、能力和实绩。如有栏目填写不下时，可另加附页，并装订入内。4.本表用钢笔、签字笔填写，或用计算机打印。5.填写内容含糊不清、不符合要求、手续不全及字迹潦草者，不予受理。十五、学校推荐意见群众意见(民意测验)参加人数民 意 测 验召集人签字同意人数反对人数弃权人数学校推荐组推荐意见参加人数表 决 结 果推荐组组长签字同意人数反对人数弃权人数学 校 推 荐 意 见（对本评审表填写的各项内容是否属实及是否同意推荐晋升高一级教师专业技术资格签署具体意见。） 校长签字：
4、 学校盖章 年 月 日十六、上级部门审核意见主管部门推荐意见县（市、区）职称部门或上级 盖章 年 月 日部门审核意见市、厅(局)职称负责人签字： 盖章 年 月 日-11-二、学习、工作经历1、学习经历（小学、幼儿园教师从初中毕业后填起，中学教师从高中毕业后填起）（高中毕业后填起）学 历 情 况毕业国家、学校所学专业学制学历学位毕（肄）业及时间东台市三仓中学全日制高中95年7月江苏省东台师范普师全日制中专97年6月盐城师范学院小学教育函授3年大专2002年7月盐城师范学院汉语言文学函授3年本科2007年1月2.工作经历起止年月在何地、何学校（单位）工作及任职备 注1997.8-至今东 .教师.-
5、2-十一、任现职以前教研、科研主要业绩成果日期名称或内容提要出版、登载、获奖或在何范围交流及成果等情况本人承担部 分1999.10性本不神秘 疏导最为要教学研究与探索1999年第四辑全部十二、任现职以来教研、科研主要业绩成果日 期名称或内容提要出版、登载、获奖或在何范围交流及成果等情况本人承担部 分2008年2008年浅谈探究性阅读做一片美的叶子（第二课时）教学案例语文周报小学教师版2008年12月3日 第49期教学之友2008年第四期(总69期)全 部全 部注：本人承担部分须注明章节、字数，若是课题须注明是主持、参与或独立承担。单位业务部门对第5页至第7页填写内容的审核意见： （盖章） 审核
6、人签字： 年 月 日 -7-九、任现职以前教育、教学主要业绩成果日 期名称或内容提要在何范围交流、示范、观摩及获奖情况备 注2002年9月班级管理成绩突出优秀班主任人民政府十、任现职以来教育、教学主要业绩成果日 期名称或内容提要在何范围交流、示范、观摩及获奖情况备 注2003.12.2004.62006.9.2007.10.2008.11.2008.11.军神班级管理成绩突出在教育事业工作中，成绩显著在“展、创、树”活动中成绩显著老师，你好辅导学生参加“新人杯”全国中小学校园文学大赛。示范课先进班集体优秀教育工作者师德标兵获“校信通杯”我的教育故事征文活动二等奖。获“全国校园文学优秀辅导奖。-
7、6-三、任现职以来培训、进修、考察等继续教育情况起止年月进修国家、学校或单位进 修 内 容进修成绩学时2003.11-2007.1.2007.3-5.2008.7-8.2009.3.盐城师范学院教育部考试中心盐城高等师范学校盐城教科院汉语言文学（函授）全国中小学教师教育技术水平江苏省中小学班主任网络培训盐城市小学语文“关注常态课堂，聚焦有效教学”观摩研讨活动合格合格合格合格9002440小时16四、计算机考试或考核情况时 间组织单位科 目成绩合格证书编号备 注2009年3月江苏省职称办江苏省专业技术人员信息化素质培训考核（办公自动化）合格0904110171注：限填国家人事部、省人事厅、省教委
8、或各市组织的资格（水平）及职称外语、计算机和不具备规定学历的考试或考核。单位组织人事部门对第1页至第3页填写内容的审核意见： 审核人签字： （盖章） 年 月 日-3-五、任现职以来完成教学工作情况起止年月任 教 学 校任教学科或授课名称授课班级周课时备 注2002.9-2003.62003、9-2004、62004、9-2005、62005、9-2006、62006、9-2007、62007、9-2008、62008、9-2009、6语文、英语语文、英语语文、英语语文、英语语文、英语语文、英语语文、英语五（2）五（2）五（1）、六（1）五（1）五（2）六（3）三（1）18181820181614兼教体育、信息兼教体育、信息兼教体育兼教体育、实践兼教科学、实践兼教美术兼教体育任现职期间平均周课时 17.2 课时。 审核人签字： 教务部门盖章 年 月 日注：按学年逐年填写。-4-六、任现职以来承担班主任及其他教育教学管理工作情况（包括担任少先队大队辅导员、教研组长、年级组长、校级中层以上管理干部等情况）起止年月任职班级或担任职务工 作 内 容效果、成绩02.9-03.603.9-04.604.9-05.605.9-06.606.9-07.607.9-08.608.9-09.6五（2）班主任五（2）班主任五（1）班主任五（1）班主任五（2）班主任六（3）班主任三（1）班主任班级管理班
