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1、动修厂事故分析报告根据总厂事故清理工作的统一布置，对此我厂将历年事故清理工作作为厂重点工作进行落实，并制定责任人；同时，按厂、车间、班组三步清理计划和要求，组织对我厂近10年安全事故和近五年设备检修责任事故进行清理、归纳、分析及反思活动。本次事故清理活动的目的就是查找引发事故或故障的关键性或可能性因素，制订有针对性的对策措施以降低事故的再次发生。动修厂对近来发生事故清理完毕后，首先通过故障树分析法 （FTA）对同类事故进行深入分析，找出引发事故的各方面的原因。再通过事故分析矩阵图（因果矩阵图）找出重点需要关注的事故原因。最 后通过排列图法（帕累托图）找出引发80蛆上事故的原因，经过上述 3个步
2、骤分析以此对事故进行准确的定性或定量分析，从而可以有针 对性的制订对策措施。动修厂有3个车间，2个机械检修车间，1个电气检修车间，近10年来动修厂 发生安 全事故总共7类20起，其中电气伤害1起，占总量的5%1械彳害4起，占总量的20呦体 打击伤害7起，占总量的35嘀温彳害1起，占总量的5%车辆伤害1起，占总量的5嘀空 坠落伤害2起，占总量的10喊他彳害4起，占总量的20%|_电气伤害机械彳害L物体打击I高温伤害 车辆伤害_1高空坠落 匚其他伤害动修厂安全事故构成图为了进一步加强检修作业的安全性。本文将重点以近10年厂发生的检修安全事 故为案例进行科学分析、建立安全事故总体模型图：1、安全事故
3、总模型图安全事故/ 人身伤害事故设备事故k物体打击机械伤害电气伤害险兆事故其它伤害高空坠落车辆伤害高温伤害（图2）动修厂安全事故总模型图八各类安全事故树图分析：（一）电气伤害1、电气伤害事故树图分析设备 电气伤害管理安全意识八强-安施未落实危险帝业石，I 联保互一示丽检修设备不能停电配电柜设计不合理接线端子距离太近未严格落实总厂、厂安全管理制度车间管理人员现场带班执行不到位环境开关柜检修环境狭窄视线不好不便操作区域局限安全措施不 好落实2、同类事故原因分析:经过对此类事故发生原因的分析，我们认为引起事故主要原因如下明知设备不能停电，但仍然坚持带电作业，安全意识不强。在事先未制作业方案、危险辨识
4、不充分、图省事、野蛮作业联保对子安全监护形同虚设，未发挥作用。配电柜设计不科学，检修空间狭小，视线也不好，不利于操作。检修人员未严格遵守安全管理规章制度和规程、车间领导现场安全管理督促不够（二）机械伤害1、机械伤害事故树图分析：安全苣识不强，作业前危险辨识安全交底不到位未落实停电确认工作，没有做到挂牌检修f ri 人贝运行，检修人员沟通不到位，误操作安全技能缺失，不规范操作加班抢修作业人员疲劳作业，反应能力下降设备结构存作缺陷机械伤害设备检修不易操作未严格落实总厂、厂安全管理制度违章布处力度不砥，习惯性违章行为时有发生/施工现场狭窄，无避让空间。I（环境 ）视线不好不便操作2、同类事故原因分析
5、：经过对此类事故发生原因的分析，我们认为引起事故主要原因如下：安全意识不强，作业前危险因素辨识不充分，工机具检查确认不到位。安全确认制落实情况差，为做到停电挂牌检修。连续的加班抢修，职工疲劳作业，精神状态差，反应迟缓。职工未按规程操作，安全管理制度不落实，安全技能差，习惯性作业。设备设计安装时存在缺陷，给检修带来很大的不便。检修环境恶劣，视线不好，不便于检修人员操作和施工（三）物体打击缺乏安全技能府位不入区站在见硬取自和具1、物体打击事故树图分析：1 人员违反操作规程人员配合不协调野蛮作北、图省事设计安全有缺陷习惯性违章作业,不规范使.:I工机具没有合适的检修平台、检修难度大物体打击管理制度不
6、落实履职履责不到位J未落实总厂.厂安全管理制度iL草出处八以习惯性M章口寸有发生T 领导带班未落实，破少安全孑彳Oi ）左希M,一检修设备无安全防护设施安全防护设施实效,JI_I安全防护设施老化或实效2、同类事故原因分析：经过对此类事故发生原因的分析，我们认为引起事故主要原因如下：安全意识差，对检修中危险因素认识不够，辨识不清。安全技能缺失，对工机具的使用、设备的检修流程不熟悉。职工未按规程操作，安全管理制度不落实，安全技能差，习惯性作业。管理人员对现场安全监督指导不够，反“三违”检查力度小。设备设计安装时存在缺陷，给安全防护设施老化或实效，失去了效用。检修环境恶劣，视线不好，不便于检修人员操
7、作和施工。（四）高温灼烫伤害1、高温灼烫事故树图分析作业前对，机具检查不细致，危险辨识 不足安全意识薄弱X人员违反操作规程作业人员劳保防护用品穿戴不齐全，不规范使用老化或不合格的气带，接头漏气温、灼 烫 伤 害厂，机具存在隐患气带老化没有及时更换V设备JI J b/d J心、J 匕、管理制度不落实未落实安全检修确认制和工前危险辨识履职履责不到位车间、班组管理人员开展隐患排查不彻 底，没有做到全覆盖2、同类事故原因分析：经过对此类事故发生原因的分析，我们认为引起事故主要原因如下：安全意识薄弱，检修中对工机具检查不细致，危险因素认识不够，麻痹大意作业人员劳保用品穿戴不齐全，不规范，没有很好的保护自
8、己。违章使用老化实效的气带，存在很大的安全隐患。车间、班组工前五分钟、检修确认、危险辨识工作开展不到位。车间班组日常安全隐患排查深度不够，排查面不足，存在漏洞。（五）车辆伤害1、车辆伤害事故树图分析未经领导同意违章驾驶车辆，属无证作 业安全意识薄弱,对驾驶乍辆的危险性认 识不足车辆伤害安全联保互保不到位，发现问题不制it,反而纵容口管理车间对车辆管理松散,对车辆使用控制 不严2、同类事故原因分析:经过对此类事故发生原因的分析，我们认为引起事故主要原因如下：安全意识薄弱，对驾驶车辆的危险性认识不足，驾车时注意力不集中无证作业，严重违反规章制度。联保互保不落实，遇到违章作业联保对子不制止反而纵容。
9、车间对车辆管理松散，对车辆使用控制不严。（六）高空坠落1、高空坠落事故树图分析：I ，诀乏安全技能 站位不当，站在施工平台边缘H野蛮作业，紧固螺丝用力过猛（一人员）违规作业一j高空作业未佩挂安全带U联保五保未认真落实安全意识薄弱理制度车间管理人员现场安全监督不到位高空坠落危险因素辨识不到位，措施未落实/、 H检修点没有安全带挂设点（环境 V高空作业一 T高处检修区域狭小没有回旋丽2、同类事故原因分析：经过对此类事故发生原因的分析，我们认为引起事故主要原因如下：高处作业空间搭设平台空间狭小且没有护栏。检修现场没有挂设安全带的位置。作业人员图省事，怕麻烦，漠视安全措施的落实 联保互保不落实，遇到违
10、章作业联保对子不制止反而纵容。车间管理人员对危险作业的过程缺少监控，没有进行现场安全指导。作业人员存在违章作业，没有严格执行作业规程，习惯性违章作业时有发生。（七）其它伤害1、其它伤害事故树图分析其它伤害人员工想放松注意力不集中检修现场隐患排查不御底|检修环境照明情况差，辨 I识能力卜降检修拿回狭小，无避让空 间发钻吠“.女装小侣埋，尢 合适的检修平台联保死保二作落实情况 差，没有及时提醒2、事故原因分析:经过对事故发生原因的分析，我们认为引起事故主要原因如下： 人员思想放松注意力不集中，忽视了在厂区内的不安全因素。检修现场安全隐患排查工作落实情况差，隐患点难以发现。有些设备设计安装不合理，给
11、检修作业带来很大的不便。现场光照情况差，职工看不清，容易发生跌倒、摔跤、踏空等事故。三、事故分析矩阵图通过树图对事故展开分析，我们可以看出：1、同一类事故可能是由多个原因造成的。2、同时同样的问题点也可能引发不同的事故后果。3、不同的事故类型引发的后果又不一样。这样引发事故的原因和事故结果之间的关系就比较复杂，无法将它们分开来考察和解决，为了从各种事故原因找出我们需要重点关注的，以便于有针对性制定对策措施，我们借助矩阵图来进行分析，找出我们需要关注的事故原因。、事故分析矩阵图重要度（权重）8105358输入重要度排序输输出机械伤害高空坠落高温伤害车辆伤害物体打击电气伤害违章作业、习惯性违 章，
12、反三违力度小OO273玦之安全技能，培训不 够OOO91安全意识淡薄，思想麻 展大意OOO213作业人员安全意识薄弱OOO243现场环境差、隐患多OOOO93设备设计、安装布局不 合理，检修难度大OOO77危险辨识不充分，措施 不落实，图省事OO297劳保用品穿戴不规 范， 小齐全OOO118现场缺少监管和安全指 导OOOO98设备安全防护实施失效OO137联保互保为落实OOOOO108意患排查不彻底OO294注：图中为9分,O为3分，为1分，空格为0分。根据故障树、矩阵图分析，我们从繁杂的事故原因中筛选出了了引发事故的重点因素，主要有8条，分别为：A.危险辨识不足，措施不落实；B.隐患排 查
13、不彻底；C.违 章作业、习惯性违章；D.作业人员安全意识薄弱；E.安全意识 淡薄，思想麻痹；F.设 备安全防护实施失效；G.劳保用品穿戴不规范；H.联保 互保未落实。通过以上数据， 可以看到：事故原因重要度排序A.危险辨识不足，措施不落实297B.隐患排查不彻底294C.违章作业、习惯性违章273D.作业人员安全意识薄弱243E.安全意识淡薄，思想麻痹213F.设备安全防护实施失效137G.劳保用品穿戴不规范118H.联保互保未落实108这8项就是容易造成日常安全事故的重要原因，也是安全管理需要重点关注的8点。三、关键事故原因的确定一一（排列图法）通过对近10年安全事故的分析，我们发现同一事故往往是由几个主要的原因共同导致的，所以我们需要对这 8方面的原因出现的频率进行分析。结合
