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1、中医内科学淋证细目一:概述 一、淋证的概念及源流1.淋证的概念淋证是指小便频数短涩,淋沥刺痛,小腹拘急引痛为主症的病证。2.淋证的源流淋之名称,始见于内经,素问六元正纪大论称本病为“淋”、“淋閟”。金匮要略称其为“淋秘”,将其病机归为“热在下焦”,并对本病的症状作了描述:“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。”汉代华佗中藏经根据淋证临床表现不同,提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种。诸病源候论将淋证的病机进行了高度概括:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”千金要方、外台秘要将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋;宋代济生方又分为气、石、血、膏、劳淋五种。明清时期,其辨证沦治又得到了很大的
2、提高。景岳全书提出:淋证初起,虽多因于热,但由于治疗及病情变化各异,又可转为寒、热、虚等不同证型,从而倡导“凡热者宜清,涩者宜利,下陷者宜升提,虚者宜补,阳气不固者宜温补命门”的原则。清尤在泾在金匮翼诸淋中说:“初则热淋、血淋,久则煎熬水液,稠浊如膏如砂如石也。”说明各种淋证可相互转化,或同时存在。同时他提出“开郁行气,破血滋阴”治疗石淋的原则。二、淋证与西医病名的关系根据本病的临床表现,类似于西医学所指的急、慢性尿路感染,泌尿道结核,尿路结石,急、慢性前列腺炎,化学性膀胱炎,乳糜尿以及尿道综合征等病证。 细目二:病因病机 一、淋证常见病因内因:饮食不节,情志失调,禀赋不足或劳伤久病。外因:外
3、感湿热。二、淋证的病机要点及转化淋证的病位在膀胱与肾,与肝脾相关。基本病机为湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利。病理性质有实、有虚,且每见虚实夹杂之证。病理演变:初起多属实证。淋久湿热伤正,每致脾肾两虚,由实转虚。如邪气未尽,正气渐伤,或虚体受邪,则成虚实夹杂之证。各种淋证间存在着一定的联系。表现在转归上,首先是虚实之间的转化,其次是某些淋证间的相互转换或同时并见。若病久不愈,或反复发作,不仅可转为劳淋,甚则转变成水肿、癃闭、关格等证。石淋因结石过大,阻塞水道亦可成水肿、癃闭、关格。膏淋日久,精微外泄,可致消瘦乏力,气血大亏,终成虚劳。 细目三:诊断和类证鉴别 一、淋证的诊断要点及六种淋证的主症特
4、征(一)淋证的诊断要点1.小便频数,淋沥涩痛,小腹拘急引痛,为各种淋证的主症,是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征,以确定不同的淋证类型。2.病久或反复发作后,常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。3.多见于已婚女性,每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。(二)六种淋证的主症特征六种淋证均有小便频涩,滴沥刺痛,小腹拘急引痛。此外各种淋证又有不同的特殊表现。热淋起病多急骤,小便赤热,溲时灼痛,或伴有发热,腰痛拒按。石淋以小便排出砂石为主症,或排尿时突然中断,尿道窘迫疼痛,或腰腹绞痛难忍。气淋小腹胀满较明显,小便艰涩疼痛,尿后余沥不尽。血淋为溺血而痛。膏淋症见小便混浊如米泔水或滑腻如
5、膏脂。劳淋小便不甚赤涩,溺痛不甚,但淋沥不已,时作时止,遇劳即发。二、淋证与癃闭的鉴别二者都有小便量少、排尿困难之症,但淋证尿频而尿痛,且每日排尿总量多为正常;癃闭则无尿痛,每日排尿量少于正常,严重时甚至无尿。三、血淋与尿血的鉴别血淋与尿血都有小便出血,尿色红赤,甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感,虽亦间有轻微的胀痛或热痛,但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍,故一般以痛者为血淋,不痛者为尿血。 细目四:辨证论治 一、淋证的辨证要点临床辨证首先应辨别六淋之类别。其次,须辨证候之虚实,虚实夹杂者,须分清标本虚实之主次,证情之缓急,最后须辨明各淋证的转化与兼夹。二、淋证的治疗
6、原则实则清利、虚则补益为淋证的基本治则。实证以膀胱湿热为主者,治宜清热利湿;以热灼血络为主者,治以凉血止血;以砂石结聚为主者,治以通淋排石;以气滞不利为主者,治以利气疏导。虚证以脾虚为主者,治以健脾益气;以肾虚为主者,治宜补虚益肾。三、热淋、血淋、石淋、气淋、劳淋、膏淋等证候的主症、治法和方药【须牢记的架构图】1.热淋主症:小便频数短涩,灼热刺痛,溺色黄赤,少腹拘急胀痛,或有寒热、口苦、呕恶,或有腰痛拒按,或有大便秘结,苔黄腻,脉滑数。治法:清热利湿通淋。代表方:八正散加减。常用药:瞿麦、萹蓄、车前子、滑石、萆薢、大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁。2.石淋主症:尿中夹砂石,排尿涩痛,或排尿时突然中
7、断,尿道窘迫疼痛,少腹拘急,往往突发一侧腰腹绞痛难忍,甚则牵及外阴,尿中带血,舌红,苔薄黄,脉弦或带数。若病久砂石不去,可伴见面色少华,精神萎顿,少气乏力,舌淡边有齿印,脉细而弱;或腰腹隐痛,手足心热,舌红少苔,脉细带数。治法:清热利湿,排石通淋。代表方:石苇散加减。常用药:瞿麦、萹蓄、通草、滑石、金钱草、海金砂、鸡内金、石苇、穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝、青皮、乌药、沉香。3.血淋主症:小便热涩刺痛,尿色深红,或夹有血块,疼痛满急加剧,或见心烦,舌尖红,苔黄,脉滑数。治法:清热通淋,凉血止血。代表方:小蓟饮子加减。常用药:小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草、生草梢、山栀、滑石、当归、蒲黄、土大黄、
8、三七、马鞭草。4.气淋主症:郁怒之后,小便涩滞,淋沥不宣,少腹胀满疼痛,苔薄白,脉弦。治法:理气疏导,通淋利尿。代表方:沉香散加减。常用药:沉香、青皮、乌药、香附、石韦、滑石、冬葵子、车前子。5.膏淋主症:小便混浊乳白或如米泔水,上有浮油,置之沉淀,或伴有絮状凝块物,或混有血液、血块。尿道热涩疼痛,尿时阻塞不畅。口干,苔黄腻,舌质红,脉濡数。治法:清热利湿,分清泄浊。代表方:程氏萆薢分清饮加减。常用药:萆薢、石菖蒲、黄柏、车前子、飞廉、水蜈蚣、向日葵心、莲子心、连翘心、丹皮、灯芯。6.劳淋主症:小便不甚赤涩,溺痛不甚,但淋沥不已,时作时止,遇劳即发,腰膝酸软,神疲乏力,病程缠绵,舌质淡,脉细弱
9、。治法:补脾益肾。代表方:无比山药丸加减。常用药:党参、黄芪、淮山药、莲子肉、茯苓、薏苡仁、泽泻、扁豆衣、山茱萸、菟丝子、芡实、金樱子、煅牡蛎。四、血淋的治疗加减变化血淋若有瘀血征象,加三七、牛膝、祧仁以化瘀止血;若出血不止,可加仙鹤草、琥珀粉以收敛止血;若久病肾阴不足,虚火扰动阴血,宜滋阴清热,补虚止血,用知柏地黄丸加减;肾阴亏耗严重者,加熟地黄、麦冬、鳖甲、旱莲草滋养肾阴;若久病脾虚,气不摄血,用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。 细目五:转归和预后 一、淋证虚实证候之间的相互转化,热淋、血淋与石淋之间的相互转化淋证多属实证,但淋久湿热伤正,由实转虚。如邪气未尽,正气渐伤,或虚体受邪
10、,则成虚实夹杂之证。常见阴虚夹湿热,气虚夹水湿等。某些淋证间可相互转换或同时并见。前者如热淋转为血淋,热淋也可诱发石淋。后者如在石淋的基础上,再发生热淋、血淋,或膏淋并发热淋、血淋等。二、淋证后期之危重预后久淋不愈,脾肾两虚,发为劳淋。甚者脾肾衰败,成为水肿、癃闭、关格。或肾虚肝旺。成为头痛、眩晕。膏淋久延可致消瘦乏力,气血两虚之证。 细目六:尿浊 一、尿浊的主症特点尿浊是以小便混浊,白如泔浆,尿时无涩痛不利感为主症的疾患。西医学中的乳糜尿,多属本病范围。二、尿浊湿热下注证的主症、治法和方剂主症:小便混浊色白或黄或红,或夹凝块,上有浮油。或伴血块,或尿道有灼热感,口苦,口干,舌质红、苔黄腻,脉濡数。治法:清热利湿,分清泄浊。代表方:程氏萆薢分清饮加减。