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1、中医内科学淋证细目一：概述 一、淋证的概念及源流1.淋证的概念淋证是指小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。2.淋证的源流淋之名称，始见于内经，素问六元正纪大论称本病为“淋”、“淋閟”。金匮要略称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”，并对本病的症状作了描述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”汉代华佗中藏经根据淋证临床表现不同，提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种。诸病源候论将淋证的病机进行了高度概括：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”千金要方、外台秘要将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋；宋代济生方又分为气、石、血、膏、劳淋五种。明清时期，其辨证沦治又得到了很大的
2、提高。景岳全书提出：淋证初起，虽多因于热，但由于治疗及病情变化各异，又可转为寒、热、虚等不同证型，从而倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的原则。清尤在泾在金匮翼诸淋中说：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏如砂如石也。”说明各种淋证可相互转化，或同时存在。同时他提出“开郁行气，破血滋阴”治疗石淋的原则。二、淋证与西医病名的关系根据本病的临床表现，类似于西医学所指的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石，急、慢性前列腺炎，化学性膀胱炎，乳糜尿以及尿道综合征等病证。 细目二：病因病机 一、淋证常见病因内因：饮食不节，情志失调，禀赋不足或劳伤久病。外因：外
3、感湿热。二、淋证的病机要点及转化淋证的病位在膀胱与肾，与肝脾相关。基本病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。病理性质有实、有虚，且每见虚实夹杂之证。病理演变：初起多属实证。淋久湿热伤正，每致脾肾两虚，由实转虚。如邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证。各种淋证间存在着一定的联系。表现在转归上，首先是虚实之间的转化，其次是某些淋证间的相互转换或同时并见。若病久不愈，或反复发作，不仅可转为劳淋，甚则转变成水肿、癃闭、关格等证。石淋因结石过大，阻塞水道亦可成水肿、癃闭、关格。膏淋日久，精微外泄，可致消瘦乏力，气血大亏，终成虚劳。 细目三：诊断和类证鉴别 一、淋证的诊断要点及六种淋证的主症特
4、征（一）淋证的诊断要点1.小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征，以确定不同的淋证类型。2.病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。3.多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。（二）六种淋证的主症特征六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛。此外各种淋证又有不同的特殊表现。热淋起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。血淋为溺血而痛。膏淋症见小便混浊如米泔水或滑腻如
5、膏脂。劳淋小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。二、淋证与癃闭的鉴别二者都有小便量少、排尿困难之症，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。三、血淋与尿血的鉴别血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。 细目四：辨证论治 一、淋证的辨证要点临床辨证首先应辨别六淋之类别。其次，须辨证候之虚实，虚实夹杂者，须分清标本虚实之主次，证情之缓急，最后须辨明各淋证的转化与兼夹。二、淋证的治疗
6、原则实则清利、虚则补益为淋证的基本治则。实证以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿；以热灼血络为主者，治以凉血止血；以砂石结聚为主者，治以通淋排石；以气滞不利为主者，治以利气疏导。虚证以脾虚为主者，治以健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。三、热淋、血淋、石淋、气淋、劳淋、膏淋等证候的主症、治法和方药【须牢记的架构图】1.热淋主症：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热、口苦、呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿通淋。代表方：八正散加减。常用药：瞿麦、萹蓄、车前子、滑石、萆薢、大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁。2.石淋主症：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中
7、断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱；或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。治法：清热利湿，排石通淋。代表方：石苇散加减。常用药：瞿麦、萹蓄、通草、滑石、金钱草、海金砂、鸡内金、石苇、穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝、青皮、乌药、沉香。3.血淋主症：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。治法：清热通淋，凉血止血。代表方：小蓟饮子加减。常用药：小蓟、生地黄、白茅根、旱莲草、生草梢、山栀、滑石、当归、蒲黄、土大黄、
8、三七、马鞭草。4.气淋主症：郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦。治法：理气疏导，通淋利尿。代表方：沉香散加减。常用药：沉香、青皮、乌药、香附、石韦、滑石、冬葵子、车前子。5.膏淋主症：小便混浊乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血块。尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅。口干，苔黄腻，舌质红，脉濡数。治法：清热利湿，分清泄浊。代表方：程氏萆薢分清饮加减。常用药：萆薢、石菖蒲、黄柏、车前子、飞廉、水蜈蚣、向日葵心、莲子心、连翘心、丹皮、灯芯。6.劳淋主症：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡，脉细弱
9、。治法：补脾益肾。代表方：无比山药丸加减。常用药：党参、黄芪、淮山药、莲子肉、茯苓、薏苡仁、泽泻、扁豆衣、山茱萸、菟丝子、芡实、金樱子、煅牡蛎。四、血淋的治疗加减变化血淋若有瘀血征象，加三七、牛膝、祧仁以化瘀止血；若出血不止，可加仙鹤草、琥珀粉以收敛止血；若久病肾阴不足，虚火扰动阴血，宜滋阴清热，补虚止血，用知柏地黄丸加减；肾阴亏耗严重者，加熟地黄、麦冬、鳖甲、旱莲草滋养肾阴；若久病脾虚，气不摄血，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。 细目五：转归和预后 一、淋证虚实证候之间的相互转化，热淋、血淋与石淋之间的相互转化淋证多属实证，但淋久湿热伤正，由实转虚。如邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪
10、，则成虚实夹杂之证。常见阴虚夹湿热，气虚夹水湿等。某些淋证间可相互转换或同时并见。前者如热淋转为血淋，热淋也可诱发石淋。后者如在石淋的基础上，再发生热淋、血淋，或膏淋并发热淋、血淋等。二、淋证后期之危重预后久淋不愈，脾肾两虚，发为劳淋。甚者脾肾衰败，成为水肿、癃闭、关格。或肾虚肝旺。成为头痛、眩晕。膏淋久延可致消瘦乏力，气血两虚之证。 细目六：尿浊 一、尿浊的主症特点尿浊是以小便混浊，白如泔浆，尿时无涩痛不利感为主症的疾患。西医学中的乳糜尿，多属本病范围。二、尿浊湿热下注证的主症、治法和方剂主症：小便混浊色白或黄或红，或夹凝块，上有浮油。或伴血块，或尿道有灼热感，口苦，口干，舌质红、苔黄腻，脉濡数。治法：清热利湿，分清泄浊。代表方：程氏萆薢分清饮加减。
