《等级医院评审手册》由会员分享，可在线阅读，更多相关《等级医院评审手册（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、评审手册影像科）2018 年 4 月等级医院评审手册第一章 医院功能任务一、医院设置.功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1.1.2主要承担常见病.多发病.部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防.保健.康复功能，可提供24小时急 危重症诊疗服务。1.1.2.1主要承担常见病 多发病.部分疑 难病的诊疗工 作。可提供24小 时急诊诊疗服 务。（）【C】5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】3.医学影像（含CT.超声）可提供24小时急诊诊疗服务。检查方法支撑材料存在问题查阅资料查看医学影像科室人员一览表与近三个月的排班 表。现场核查医学影像科检查登记本。跟踪核实
2、调查访谈十七、医学影像管理与持续改进评审标准评审要点4.17.1医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务 项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。4.17.1.1医学影像科通过 医疗机构执业诊 疗科目许可登 记，符合放射 诊疗管理规定， 取得放射诊疗 许可证，提供 诊疗服务满足临 pFFf床需要。【C】1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取 得放射诊疗许可证。2. 提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。3. X线摄影、超声检查提供24小时X7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。【B】符合“C”，并1
3、. 有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵 循执行。2. CT提供24X7天的急诊检查服务。【A】符合“B”，并1. 各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2. 医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。3. 医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。4.17.1.2根据医院规模和 任务配备医疗技 术人员，人员梯 队结构合理。【C】1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。2各级各类人员具有相应资质和执业资格。【B】符合“C”，并根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。【A】符合“B”，并科主任为
4、副主任医师或以上人员。4.17.1.3【C】科室有必要的紧 急意外抢救用的 药品器材，相关 人员具备紧急抢 救能力，有与临 床科室紧急呼救 与支援的机制与 流程。科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。【B】符合“C”，并1. 科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。2. 有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【A】符合“B”，并1. 科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。检查方法支撑材料存在问题查阅资料跟踪核实1. 医疗机构执业许可定符合诊证、放射诊疗 许可证。2. 医院开展的医学影像服务项目清单与服务时限。3
5、. 排班表。4. 卫生计生行政部门或授权的监督检测机构检查监 测的相关资料。5. 医院与三级甲等医院或经省级卫生行政部门认证 的检查机构签订的委托协议。6. 科室专业技术人员一览表（此表除基本信息 外包括学历、专业、执业证书编号、培训经历）（职 称证书复印件、进修资料、继续教育资料）。7. 意外紧急抢救预案（明确规定医技与临床科室的 机制及流程），查科室预案培训的资料。&科室设备、急救药品（专人专管）、急救设备的 清单，核查急救药品有效期，设备的维护记录（急 救设备是否备用状态）1、核查侯检处公示的服务项目及时限清单，抽取2 例患者报告单，核查是否当日出具检查报告。2、核查科主任资质，应为副主
6、任医师或以上人员。1、现场考查3名科内人员对CPR等急救操作项目, 调查访谈合格率80%。2、访谈人员对科室紧急呼救预案与流程以及向2. 患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。临床科室紧急呼救与支援的方式的知晓度，知晓率100%。4.17.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量 控制，定期进行图像质量评价。4.17.2.1建立健全各项规 章制度和技术操 作规范，落实岗 位职责，开展质 量控制。【C】1建立各项规章制度和技术操作规范。2. 有各级各类人员岗位职责。3. 有质量控制指标。【B】符合“C”，并员工知晓各项规
7、章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认 真遵守和执行。【A】符合“B”，并根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进 行完善和修订。4.17.2.2定期校正放射诊 疗设备及其相关 设备的技术指标 和安全、防护性 能,并符合有关 标准与要求。【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性 能符合有关标准与要求。【B】符合“C”，并1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B”，并设备运行完好率在95%以上。4.17.2.3采用多种形式， 开展图像质量评 价活
8、动。【C】采取多种形式，开展图像质量评价活动。检查是否开展图像质量评价活动记录。【B】符合“C”，并1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。2将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。【A】符合“B”，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。检查方法支撑材料存在问题查阅资料1、影像科室工作制度、技术操作规范、冈位职责、 质量控制指标及考核办法；及其相关的培训资料；职 能部门对以上内容的检查记录。2、放射诊疗设备维护管理制度。3、医学影像图像质量评价小组名单、每周召开图像 质量评价会议资料（应有临床科室人员参加）、图像 质量评价优良率统计表、医院将质量
9、评价结果、诊断 报告质量评价结果与科室及个人绩效考核指标挂钩 的文件。现场核查1、工作场所设置的警示标识。2、核查科室设备维护记录、故障维修记录、校正记 录、检测报告、运行完好率的统计。抽查2台设备， 设备的运行完好率三95%。3、核查图像质量评价工作记录，评价具体到工作人 员与患、者。调查访谈1、人员对科室制度、职责、规范的知晓率应符合 100%。2、现场模拟检查患者突发心搏骤停，了解医技人员 现场急救能力，与临床科室支援机制。跟踪核实1、查看2台设备的维护记录，追踪故障后的运行情 况。2、核实图像质量评价的会议中，抽1个质量问题作 为案例追踪，了解科室是否采取了相应的改进措施， 有无对图像
10、质量提高的促进作用。3、科室提供案例说明，科室针对发现的问题及时对 规章制度、岗位职责、技术操作规范进行完善及修订， 并对新修订的制度、职责、规范进行培训。4.17.3及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。4.17.3.1医学影像诊断报1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。告及时、规范， 有审核制度与流 程。2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3有提供影像报告时限要求。4每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。【B】符合“C”，并科室每月对诊断报告质量进行检查，总结
11、分析，落实改进措施。【A】符合“B”，并职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能 力评价内容。4.17.3.2有重点病例随访 与反馈制度，有 疑难病例分析与 读片会。【C】1有重点病例随访与反馈相关制度。2. 有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。3. 有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。【B】符合“C”，并有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。【A】符合“B”，并1通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。检查方法支撑材料存在问题查阅资料1、医院制定的影
12、像诊断工作制度。（明确诊断报告 书写规范、审核制度与流程、出具报告的时间）。重 点病例随访与反馈相关制度（其中明确规定随访的 频次、内容与反馈记录规范）。2、科室每月对诊断报告质量进行检查的记录。3、每月疑难病例分析与读片会记录、签到单（应有 临床医师参加、由放射科主任主持）。职能部门对有 重点病例随访与反馈制度及疑难病例分析与读片会 执行情况的检查记录。4、科室重点病例随访登记本。现场核查1、从检查登记本中抽取5份病历的报告存根以及抽 取出院病历，核对出具报告的医师资质、报告时限、 审核是否按照规范执行。2、核查疑难病例分析与读片会资料，评价是否要求 讨论分析，符合率100%。抽查1次读片会
13、签到单， 核对在岗人员参会率。（大于80%）调查访谈询问2名人员对重点、疑难病例分析与读片会有关制 度的知晓率是否符合100%。跟踪核实1、从职能部门对诊断报告的及时、规范、审核制度 与流程的执行情况的检查记录中，抽查一例违规案例，追踪科室是否将报告质量评价结果与绩效挂钩。2、从重点病例随访登记本中抽查1例随访记录，核 查是否案要求随访并跟踪随访。4.17.4有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。【C】1有放射安全管理相关制度与落实措施。2有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。3有放射废物处理的相关规定并按规定执行。4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标
14、志。4.17.4.15.医学影像科通过环境评估。有医学影像设备 定期检测、放射 安全管理等相关 制度，医学影像 科通过环境评 估。【B】符合“C”，并1. 有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。2. 有放射废物处理登记和监管记录。3. 有医学影像科通过环境评估的环评报告。4. 有专人负责安全管理工作。5有落实相关制度的具体措施。【A】符合“B”，并有专人负责安全管理工作，至少母季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持 续改进安全管理。1.【c】 有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2. 有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。【B】符合“C”，并4.17.4.2有受检者和工作 人员防护措施。1. 影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。2. 有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。3. 有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4. 有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。【A】符合“B”，并 1有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。3. 无放射安全（不良）事件。【C】1. 有放射安全事件应急预案。4.1
