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1、期刊文献经皮射频热凝腰脊神经后支治疗腰痛黄国志 第一军医大学附属珠江医院康复科；邮政编码：510282文摘：腰痛的病因复杂，任何疼痛的来源均有其神经支配的结构基础，阻滞该支配神经不仅可以止痛并可达到定位的目的。有关脊神经后支的行径及分布的研究, 发现腰痛的部位与后支有密切的神经联系。本文介绍了腰脊神经后支损伤性腰痛的诊断方法及应用经皮射频电凝腰脊神经后支治疗腰痛的具体步骤，并对腰脊神经后支与腰痛的关系进行了探讨，对射频电凝腰脊神经后支治疗腰痛的方法进行了机理分析，提示射频电凝腰脊神经后支是治疗腰痛的一种有效治疗方法，值得在临床应用推广。关键词：腰脊神经后支，射频，腰痛腰痛的病因复杂，慢性下腰疼
2、可能来源于许多部位， 仅凭临床和影像学检查有时很难定位。但任何疼痛的来源均有其神经支配的结构基础，阻滞该支配神经不仅可以止痛并可达到定位的目的。有关脊神经后支的行径及分布的研究, 发现腰痛的部位与后支有密切的神经联系（1,2）。腰痛的治疗方法众多, 以非手术治疗为主。射频热凝神经阻滞是利用高频电流对生物体的阻抗作用, 选择性阻断感觉神经以达到止痛目的的一种治疗方法. 已成功应用于三叉神经痛治疗，我们应用经皮射频热凝腰脊神经后支治疗腰痛，取得良好的治疗效果, 现将此治疗方法介绍如下。1. 腰脊神经后支损伤性腰痛痛的诊断：急慢性腰痛，可伴臀部和大腿部痛，但腿痛不超过膝关节。腰痛部位恒定，但通常不会
3、延伸至膝部以下，咳嗽和打喷嚏一般不会加剧疼痛；下腰主诉痛区上方23个脊椎阶段的横突根部有压痛点。以腰椎棘突旁开1.5cm，后关节为中心明显深压痛，无或有向臀部及下肢放散痛。直腿抬高试验阴性或可疑，足背屈试验阴性，下肢肌力及感觉正常或基本正常。腰的光线和扫描通常无异常，但可能有不同程度的小关节退化症，光的改变与疼痛的严重程度没有关系。在疼痛部位的椎间盘间隙可能变窄。X线片排除腰椎肿瘤、结核等。排除内脏疾患所致的腰痛。2. 经皮射频热凝腰脊神经后支治疗治疗腰痛：治疗前准备：患者取俯卧位, 根据脊神经后支解剖特点确定损伤脊神经后支的部位，皮肤表面放置金属标志物，然后用X光确定损伤的平面位置，在损伤平
4、面用1%的甲紫标记；治疗过程：常规消毒皮肤, 铺巾。用2%的利多卡因作穿刺点的局部麻醉。将射频套针沿甲紫标志处垂直刺入横突上缘(距横突根部2-4mm)。遇骨质即为横突基底部。针稍向头端斜，有落空感，证明针在横突的上缘，针稍向内斜，遇骨质即为上关节突外侧缘。稍提插穿刺针，当出现麻木, 疼痛放散与主诉疼痛的部位一致时，证明针头已触到脊神经后支，即为治疗所需的作用点。为确定穿刺的准确，可在X光透视下进行。穿刺完成后, 将穿刺针套管的针芯抽出, 温控的射频针插入绝缘的穿刺针,附近的皮肤置一辅助电极, 用导线连接射频发生器， 打开射频止痛仪的开关，进行射频热凝治疗。治疗参数：用进口或国产射频止痛仪治疗均
5、可。我们采用国产DSR92射频止痛仪及配套的射频针及套针进行治疗取得良好的治疗效果。仪器的治疗参数选择：射频频率500KHz, 功率输出10W。射频针的非绝缘部分长3-6mm。温度预置80, 作用时间预置于30秒。副作用及并发症：早期可有刺到血管，血液从穿刺针中溢出，改变穿刺针的位置即可。后期可有腰背部的麻木或广泛性疼痛，症状可持续数周，治疗前应该将可能出现的副作用和并发症告诉患者。3. 脊神经后支损伤与腰痛的关系：下腰痛患者中，少部分可以找到明确的病因，如椎间盘突出、椎管狭窄等，而大部分患者找不到明确的诱因，辅助检查亦无阳性发现，文献上称之为非特异性腰痛(Nonspecific low ba
6、ck pain)，其中包括传统概念所命名的腰肌劳损、L3横突综合征、小关节综合征、肥大性脊柱炎、椎间盘突出症术后腰痛等。目前，此类病症在概念上仍不统一，但多数学者认为这类腰痛来源于脊神经后支所支配的结构，特别是小关节、椎旁肌、棘间韧带等。解剖、电生理等方面的研究也证实这类腰痛与脊神经后支主干受刺激有关。 脊神经后支由神经根发出长约0.514cm，它在前支的下方向后行，经骨纤维孔至横突间肌内侧缘分为内侧支和外侧支。内侧支在下位椎骨上关节突根部的外侧斜向后下，经骨纤维管至椎弓板后面转向下行；分布至背深肌和脊柱，第五腰神经内侧支经腰椎下关节突的下方向内下行；外侧支在下位横突背面进入竖脊肌，然后在该肌
7、的不同部位穿腰背筋膜斜向外下行。脊神经后支的这些解剖特点，决定了其易受机械牵拉和卡压刺激，如患者有压缩性骨折、椎间盘髓核摘除术后等情况可使椎体间相对位置改变更易牵拉脊神经后支，当某支脊神经后支受拉卡压等机械刺激时，神经干受刺激部位发生脱髓鞘改变，并产生自发的传入放电活动，引起下方远离部位的牵涉疼痛，用局部麻醉药物阻滞该神经，所有症状均消失，但阻滞远端的主诉痛区，则止痛效果不佳，传统治疗腰痛的方法很多，但大多是针对痛区的，所以疗效差。脊神经后支阻滞虽然疗效很好，但因没能解除对其机械牵拉卡压的根本原因，所以维持时间较短，一般46小时后疼痛便会复发。为达到长期无痛的目的，临床上现多采用冷冻、射频损伤
8、等方法，使相应脊神经后支产生不可逆性破坏，使之产生无痛性电冲动，而达到根治此类腰痛的目的（1,2,3，10）。4. 射频热凝阻滞腰脊神经后支治疗腰背痛的机理及疗效分析：射频热凝腰脊神经后支治疗腰痛是基于射频电流通过有一定阻抗的神经组织时, 在高频电场作用下离子发生振动, 偶极子发生转动, 由于运动中离子、偶极子与周围的质点相互摩擦产热以及克服导体或介质的阻力消耗电能产热, 这是在组织内产生的热, 而不是在电极产生热, 通过电极尖端的热敏电阻, 即可测量到针尖处组织的温度, 根据射频输出功率的大小, 可使局部达到所需要的温度, 在组织内形成一定范围的蛋白质凝固的破坏灶, 达到神经阻滞的目的（8）
9、。据Sweet报道,传导痛觉的无髓鞘细纤维(A-detia和C)在70-75时就发生变性, 而传导视觉的有髓鞘粗纤维(A-beta)能耐受较高的温度。根据不同神经纤维对温度耐受的差异性, 将温度置80, 作用时间30秒, 选择性阻断传导痛觉的细纤维, 达到止痛的目的。国外Thomas DG, Salar G，Shealy CN等学者应用经皮热凝腰感觉神经根治疗腰痛, 优良率为70-80%, 无严重的并发症发生（4,5,6）。国内报道采用此方法治疗腰腿痛的病人69例, 58例获得明显的治疗效果, 优良率为84%, 与国外治疗的结果类似（7）。应用深部冷冻技术阻断腰脊神经后支治疗腰痛也取得明显的治
10、疗效果（9）。经皮射频电凝腰脊神经后支治疗腰痛在临床实际操作中，要熟悉神经解剖位置，不能伤及大神经干以免损伤运动神经纤维，神经分支一般与血管伴行，穿刺针在深部不能反复改换位置，以防止血肿发生，这样才能取得良好的治疗效果。 临床证明该方法操作简便，是一种很有发展前速的治疗方法。 参考文献_1. 邵振海,靳安民,周林球等. 应用脊神经后支定位诊断腰痛, 中华外科杂志, 1992;30（1）:2052072.陈仲，邵振海，靳安民，等。非特异性腰痛的重要原因-脊神经后支综合征。中华骨科杂志 1999；19(2)：1393. 邵振海,周林球,舒小秋等. 腰痛患者的冷冻治疗1997例报告, 中华外科杂志,
11、 1991;29（12）:7217234.Thomas DG. Dorsal root entry zone(DREZ) thermocoagulation.Adv-Tech-Stand-Neurosurg 1987;15:995. Salar G; Ori C; Iob I; et al. Percutaneous thermocoagulation for sphenopalatine ganglion neuralgia. Acta-Neurochir-(Wien). 1987;84:24 6.ShealyCNpercutaneousradiofrequencydenervationof
12、 spinal facetsJ Neurosurg，1975，43448-4517.黄国志. 经皮选择性射频热凝腰脊神经后支治疗腰痛，中国脊柱脊髓杂志，1994；4:6;266-2678.李维礼. 实用理疗学, 北京, 人民卫生出版社, 1990;79 9. 王易虎，张灿久，王冰水等. 深部冷冻技术在腰椎间盘突出症的应用，现代康复，2000；4:4；55455510. 谢明，刘逢光. 腰椎间盘突出症的生物力学和功能评定，现代康复，2001;5:1;61思考题：1. 腰脊神经后支损伤性腰痛痛的诊断A. 急慢性腰痛，可伴臀部和大腿部痛，但腿痛不超过膝关节。B. 下腰主诉痛区上方23个脊椎阶段的横突根部有压痛点。C. 直腿抬高试验阴性或可疑，足背屈试验阴性。下肢肌力及感觉正常或基本正常。D. 腰的光线和扫描通常无异常，或有不同程度的小关节退化症。E. 以上各项均是。答案：E2. 射频热凝阻滞腰脊神经后支治疗腰痛通常选择的温度为：A.60 B.70 C.80 D.90 E.100答案：C
