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深圳市化妆品不良反应报告表制表单位：深圳市食品药品监督管理局电话：0755-83193978 传真：83193978网址：http:/ 生产企业 个人报告单位名称：报告人电话： 患者(消费者)姓名：性别:男女出生日期： 年 月 日民族：体重(kg)：通信地址：邮编：联系电话：其它接触物：既往过敏病史：不良反应发生日期： 年 月 日使用后 (时间单位) 出现(部位) 反应不良反应过程描述（包括症状、体征等）及处理情况：如有病历资料则需填写主诉及现病史临床表现主观症状皮损形态严重程度初步诊断：初步诊断日期： 年 月 日化妆品1怀疑并用化妆品名称类别生产厂家电话保质期生产批号批准文号卫生许可证号备案号经营企业电话斑贴试验斑贴日期其它测试其它测试结果化妆品2怀疑并用化妆品名称类别生产厂家电话保质期生产批号批准文号卫生许可证号备案号经营企业电话斑贴试验斑贴日期其它测试其它测试结果备注：报告人职业： 报告人： 报告日期： 年 月 日
