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1、早期胃癌外科治疗的临床抉择和思考 随着技术的进步及人们健康意识的提高，早期胃癌(early gastric carcinoma, EGC )的检出率逐年增多。由于对胃癌生物学特性的深入研究及腹腔镜、内镜等微创手术技术的飞速发展，以及对术后生活质量的更高要求，使得EGC的外科治疗出现新的变化，即“微创”化。既要施行合理的手术，以确保肿瘤根治的彻底性和病人的长期存活率，还要尽可能创伤小，并发症少，术后生活质量高，这使得外科医生对早期胃癌的外科治疗面临新的抉择和思考。1、 微转移灶的存在对临床术式选择的影响微转移也称隐匿性转移，是指单个或成簇瘤细胞牢固附着于淋巴窦壁并向外侵袭，瘤灶最大径小于2mm。
2、临床上，部分EGC分化好，分级低，无明显转移，但D1根治术后却死于癌转移，对淋巴结阴性的EGC行D2根治术可获得良好疗效，提示上述病人术前已存在用常规病理检查难以发现的隐匿性淋巴结转移，即可能存在微转移1。传统上对于内镜治疗早期胃癌来说，主要是胃局部黏膜或黏膜下层切除，还谈不上淋巴结清扫问题。现有资料显示，早期胃癌中粘膜内癌和粘膜下癌的淋巴结转移率分别为06.4%和9.724.3%，且转移大都局限于第一站淋巴结，转移至第二站者不足10%23，这使得外科医生面临新的抉择：是为了微创而冒残留癌灶的风险，还是由外科医生行传统开腹胃癌根治术。所以说确定是否有无微转移灶的存在，是决定EGC外科术式选择的
3、主要因素。传统的淋巴结病理检查由于并非全部组织检查，可能遗漏微小病灶，故监测微转移多采用连续切片法，同时配合免疫组化法和PCR法，可提高微转移的检出率。角蛋白（CK）是上皮细胞的骨架蛋白，其中CK20的表达十分严格，只限于胃肠道的上皮及其恶性肿瘤，即使转移到其他组织器官，仍能保持稳定的表达，因而多选用CK20作为监测胃癌微转移的标记物。术中采用淋巴结冰冻切片作组织学及抗CK抗体免疫组化染色，是一种快速有效的检测微转移方法，可协助术中选择淋巴结清除范围，确保手术的根治性4。CEAmRNA和CKmRNA联合检测，能提高特异度和灵敏度。E钙粘附素的检测也可预报淋巴结微转移56。所有的检查方法依赖于相
4、关学科的进步和配合。前哨淋巴结已用于EGC淋巴结转移的研究。了解前哨淋巴结转移与否，基本上可反映出区域淋巴结的转移情况，对合理缩小手术范围有指导意义。有资料显示：术中局部注射吲哚靑绿染料对EGC前哨淋巴结转移进行研究，结果发现前哨淋巴结转移的检出率达到99%（73/74），而有淋巴结转移的病人中敏感率达到90%7，因而证实术中行前哨淋巴结活检对判断EGC的淋巴结转移范围是可行的。呈阳性者行D2根治术，否则可缩小手术范围。淋巴结微转移现象在EGC中并不罕见，且与临床术式选择密切相关。现有资料表明淋巴结微转移多发生在肿瘤直径大于2cm，浸润至黏膜下层，伴有溃疡形成、分化程度较低的EGC。因此对这部
5、份EGC的术式选择更应慎重。2、 胃切除范围的临床抉择 EGC的手术治疗方法有两种：内镜下黏膜切除术，适用于癌灶直径小于2cm的隆起型，或直径小于1cm不伴溃疡的表浅凹陷型黏膜内癌。胃癌根治术，包括腹腔镜和传统开腹手术。由于病人术后生活质量的高低与胃切除的范围有密切关联，而上述两种手术方法跨度过大，许多学者采用折中的方法，即缩小胃切除的范围来治疗ECG，并取得较好的效果。2.1 内镜下黏膜切除术（EMR） 已从最初的单一的双孔道粘膜切除法逐步发展到高频激光黏膜切除术、内镜下单孔道外套吸引黏膜切除法等多种手术方法并举的时代。EMR治疗早期胃癌的适应症是：（1）癌肿局限于黏膜内；（2）直径小于2c
6、m的隆起性病灶（或a型）或直径小于1cm的平坦型或凹陷型病灶（b或c型）；（3）癌肿无溃疡或溃疡瘢痕；（4）癌细胞分化良好；（5）单一性病灶。具有上述特点的早期胃癌极少发生淋巴结转移，可施行EMR。既往认为低分化腺癌、印戒细胞癌或未分化癌，由于其淋巴结转移率较高，故不适宜施行EMR，但近年研究发现，上述类型的癌肿，凡局限在黏膜内并直径小于1cm者，几乎不发生淋巴结转移。故有部分学者也将此作为EMR的治疗对象，这种扩大EMR手术指征的远期疗效还有待进一步的观察8。2.2 经腹腔镜胃部分切除术（LPG） 当EGC的局部条件超出EMR的手术指征时，可考虑行经腹腔镜胃部分切除术（LPG）。其手术指征是
7、：隆起型早期胃癌（或a型），直径小于2.5cm；或凹陷型病灶（c），直径小于1.5 cm。术时，在腹腔镜手术状态下，先以胃镜导入，显露病灶部位，并经皮穿刺用金属棒悬吊病灶处胃壁，然后用自动切割吻合器全层切除癌灶及其周围胃壁，切除缘距癌灶边缘应达1 cm以上。2.3 经腹腔镜辅助下行胃癌根治术（LARG） 是近年开展的新的一种术式。LARG可完成对第1、2站淋巴结的清扫，达到D2根治术的要求。LARG几乎适用于所有类型的早期胃癌的外科治疗，除能达到根治性，还在于手术的创伤程度较为减轻，病人术后生活质量明显提高。Adachi等比较了41例（LARG）和35例开腹胃大部切除（Billroth 式）治
8、疗早期胃癌术后的生活质量，通过对24个可定量比较是指标进行追踪随访，发现LARG组病人术后恢复术前饮食站90%，能保持良好食欲占95%，早、后期倾倒综合征发生率明显较低，分别为17%与29%，90%以上的病人术后体力恢复至术前状态，88%的病人对术后生活质量感到满意。随着LARG的技术日渐成熟，该手术将成为治疗早期胃癌的重要手段9。2.4 保留幽门的胃部分切除术（PPG）和保留幽门及幽门迷走神经分支的胃部分切除术（PPG-VP） PPG由于保留了胃幽门括约肌及其功能，具有预防碱性反流性残胃炎和食管炎，减少术后倾倒综合征的优点。PPG较传统的胃大部切除术，病人术后生活质量有较大改善。PPG-VP
9、不切断迷走神经干，保留支配幽门区的迷走神经分支，使保留的幽门括约肌功能更为健全，除了具有PPG的优点外，还能明显地较少术后胃排空障碍，效果较理想。PPG和PPG-VP的手术适应证是：（1）单一病灶且位于胃体中1/3区域；（2）早期胃癌局限在粘膜内，直径小于4cm；（3）早期胃癌局限于粘膜下层，隆起型癌灶直径小于2 cm；扁平凹陷型癌灶直径小于1 cm7。3、 淋巴结清扫范围的临床抉择胃癌的淋巴结转移通常呈阶段性，即使EGC也有12%25%的微转移。病理学研究表明：黏膜内癌的溃疡常常是淋巴结转移的特征之一，因为黏膜肌层的破坏导致癌细胞浸润淋巴管网。淋巴结清扫的范围应该大于临床评估淋巴结转移数。3
10、.1 改良D1淋巴结清扫术 是指清除胃周及胃左动脉周围淋巴结（No.7）。临床上无明确淋巴结转移的EGC实际上存在着向第一站淋巴结转移的可能性，这就要求淋巴结的清扫范围应超出可能已有胃周淋巴结转移的区域，以避免转移淋巴结癌残留。临床上凡有淋巴结转移的黏膜内癌都伴有溃疡，术中常可触及。黏膜下癌发生的淋巴结转移与肿瘤大小相关，直径小于2cm的隆起型和直径小于1 cm扁平凹陷型癌灶通常仅发生第一站淋巴结转移，即使极少数转移至第二站淋巴结，也是转移至胃左动脉周围淋巴结（No.7），这是实施改良D1淋巴结清扫术的理论基础。有资料表明该术式并发症发生率为16%1011，提示该术式创伤较小。3.2 改良D2
11、淋巴结清扫术 是指胃周及胃左动脉周围（No.7）、肝总动脉前（No.8）和腹腔干周围（No.9）的淋巴结。现有研究表明直径小于2cm的隆起型和直径小于1 cm扁平凹陷型癌灶通常仅发生第一站淋巴结转移，直径大于上述标准的黏膜下癌常伴有第一站和胃左动脉周围（No.7）、肝总动脉前（No.8）和腹腔干周围（No.9）淋巴结的转移。这是改良D2淋巴结清扫术的理论基础。其优点在于减少了脾脏和胰腺的医源性损伤，从而减少了并发症，降低了死亡率。有资料表明该术式的并发症的发生率和手术死亡率分别为18%和011，而疗效与标准的D2根治术相当，应用前景良好。综上所述，各种EGC的外科治疗方法不仅保证了根治的效果，还提高了病人的生活质量。随着EGC生物学特性的深入研究及影像学诊断水平的不断提高，EGC的比例会越来越高，做到术前准确分期，是完全可能的，而EGC的规范化治疗必将日趋成熟。
