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1、腹腔镜监视下宫腔镜子宫纵隔切开术治疗子宫纵隔 110例临床分析胡鹏飞;水丽君;王文艳;卫兵【摘 要】目的：探讨宫腹腔镜联合手术治疗纵隔子宫的临床疗效及其应用价值。 方法选取该院2010年1月2014年1月入院手术治疗的有生育要求的纵隔子宫 患者110例，行腹腔镜监视下宫腔镜子宫纵隔切开术，腹腔镜处理同时存在的盆 腔疾病，跟踪随访术后妊娠结局。结果所有病例手术均一次性成功，纵隔切除时间 825 min，术中出血(207) mL，无严重手术并发症发生；术后3个月宫腔镜 检查子宫形态均接近正常；随访时间12 60个月，90例在术后获妊娠14次， 其中足月产80例，流产41例，早产6例，妊娠率82。结
2、论宫腹腔镜联合手术 是治疗纵隔子宫最安全、最有效的方法，也是治疗纵隔子宫合并盆腔病变的首选方 法，可提高患者妊娠率及改善生育结局。Objective To evaluate the effects and the value of transcervical resection of septum(TCRS)with laparoscopic monitoring in treating patients with uterine septum.Methods 110 patients with uterine septum from January 2010 to January 2014
3、were treated with TCRS with laparoscopic monitoring,while pelvic diseases were treated with laparoscopic -surgery ,investigate the pregnancy rates and outcomes.Results All patients were treated successfully at one -time,the mediastinal resection time were 8 25 min,the blood loss was (20 7)mL,no seri
4、ous complications occurred;hysteroscopy uterine morphology were close to normal 3 months later;the investi-gate -time was 12 to 60 months,90 cases were pregnant 1 4 times,including 80 cases of full -term ,41 cases of miscarriage,6 cases of premature birth,the pregnancy rate was 82%.Conclusion TCRS w
5、ith laparoscopic monitoring is the safest and the most effective treatment of uterine septum and also the preferred method of treating patients who have pelvic diseases at the same time;pregnancy rates could be enhanced and fertility outcomes could be improved obviously.【期刊名称】安徽医药年(卷),期】2016(020)003
6、【总页数】4页(P471-474) 【关键词】 纵隔子宫;腹腔镜;宫腔镜下子宫纵隔切开术;妊娠【作 者】 胡鹏飞;水丽君;王文艳;卫兵【作者单位】 安徽医科大学第二附属医院妇产科，安徽合肥 230601;安徽医科大 学第二附属医院妇产科，安徽 合肥 230601;安徽医科大学第二附属医院妇产科， 安徽 合肥 230601;安徽医科大学第二附属医院妇产科，安徽 合肥 230601【正文语种】 中 文纵隔子宫为女性先天性生殖道畸形中常见的子宫畸形类型1，约占子宫畸形的 80% 左右，其宫腔形态有异于正常子宫，且存在局部子宫内膜发育不良，故干扰胚胎的 正常着床与发育，临床易引起不孕、流产、早产、胎儿
7、宫内发育迟缓或畸形2。 重建和恢复子宫的正常形态，改善纵隔子宫患者生育功能是临床迫切需要。传统的 手术是经阴道切除或者开腹手术治疗；目前，随着腔镜微创技术的发展，微创治疗 纵隔子宫已成为现实。本院利用宫腹腔镜联合，在腹腔镜监视下行宫腔镜子宫纵隔 切开，安全、有效并能提高患者妊娠率及改善生育结局。1.1 病例选择 选择本院2010年1月2014年1月入院手术治疗纵隔子宫患者110例。患者年龄21-41岁，平均(28.32.1)岁，经阴道三维彩色多普勒超 声、门诊宫腔镜检查确诊为纵隔子宫，并且所有患者均有迫切的生育要求；其中不 全纵隔 82例，完全纵隔子宫 28例(合并阴道纵隔、双宫颈者22例)。
8、110例患者 中自然流产史85例,平均(2.071.51)次，不孕38例(原发性不孕25例，继发性 不孕13例) ，早产17例(其中胎儿畸形 1例，早产儿死亡3例)。共妊娠254次， 足月分娩 9次，足月分娩率3.54% (9/254) ，自然流产228次，自然流产率为 89% (228/254)，早产17次，早产率为6.69%(17/254)。腹腔镜监护发现盆腔病 变53例，其中慢性输卵管炎22例，子宫内膜异位症10例，鞍型子宫 1例，子 宫肌瘤10例，卵巢畸胎瘤 5例，输卵管畸形 2例，多囊卵巢5例。1.2 方法1.2.1 术前准备 完善术前相关检查，如血、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、
9、 凝血功能、免疫十项、阴道分泌物检查、心电图、胸片、泌尿系超声等，以排除手 术、麻醉禁忌证及了解有无合并泌尿道畸形。于月经干净后3-7 d手术，此时子 宫内膜呈增殖期改变，视野较清晰，便于观察纵隔的形态，了解纵隔的基底宽度和 隔长，有助于术者把握纵隔切割的深度和范围。术前阴道擦洗2-3 d,禁食水至 少8 h,术前1 d晚阴道放置米索前列醇片0.2 mg软化宫颈，减少对宫颈的损伤。1.2.2麻醉及手术器械采用静脉全身麻醉。手术器械采用德国STORZE公司生 产的宫腹腔镜视频系统、德国爱博高频电切电凝系统,功率一般设置为50-80 W； 以5%甘露醇为膨宫介质,膨宫压力110-140 mmHg。
10、1.2.3手术方法 患者取膀胱截石位，臀部超过床面下缘6 cm左右，按照宫腹 腔镜联合手术要求消毒铺巾,留置导尿。 (1)连接腹腔镜手术器械,建立人工气腹, 气腹压力13 mmHg。腹腔镜下观察子宫大小、形状、位置、双侧附件外观、盆 腔有无黏连、有无盆腔其他病变如子宫内膜异位症等；结合术中所见行必要的腹腔 镜手术治疗，如盆腔黏连松解，子宫肌瘤切除，卵巢囊肿剥除，输卵管造口等。(2) 在腹腔镜监视下行宫腔镜手术：探明宫腔深度及方向后，扩张宫颈至9.5 10号 Hergar,置入带单极电切环的连续灌流式宫腔镜，由外向内、由左向右观察宫颈 管、宫体、宫底、双侧宫角及输卵管开口，明确纵隔的基底宽度、类
11、型、长度、终 止部位。完全子宫纵隔者，在置镜对侧宫腔以气囊或水囊、探针做指引，先局部打 开纵隔至双侧宫腔贯通，以左右宫角为对照，自贯通处采用针状电极水平向上、左 右对称切开纵隔至近双侧输卵管开口相平处，向下切开至宫颈内口上 0.5 cm 水平； 其中有阴道纵隔者先行阴道纵隔切开，选取发育较好侧宫颈扩宫置镜；不全纵隔者， 自纵隔下端针状电极横向水平切开纵隔至宫底近双侧输卵管开口平面处。切开纵隔 近宫底时，可降低腹腔镜光源亮度，如发现腹腔镜下局部宫壁透光明显高于其他部 位，则停止此部位的切割，防止子宫穿孔。纵隔切开术结束后将宫腔镜退至宫颈内 口水平，观察整体宫腔形态是否接近正常，宫腔内有无局部活动
12、性出血并予以止血 处理。术中如发现有宫腔黏连或子宫内膜息肉，同时行宫腔镜下宫腔黏连松解术 (transcervical resection of adhesions,TCRA)、宫腔镜下子宫内膜息肉切除 (transcervical resection of polyp,TCRP)3。术毕，77 例宫腔放置 21 22 号去 除铜芯的节育金属圆环(IUD) , 33例未置金属圆环，且110例均术后留置8号 Foleys尿管，充水46 mL作为宫腔支架预防宫腔黏连，另有压迫止血作用。1.3术后处理及随访 术后预防性应用抗生素48 h，留置宫腔水囊支架术后5 d 拔除，术后口服人工周期3个月(补佳
13、乐2 mg Tid共21 d,后10 d加黄体酮 100 mg Bid),第3次月经干净后门诊宫腔镜检查了解宫腔形态、内膜修复情况、 有无黏连、纵隔有无残留,有置宫腔圆环的患者同时取出宫腔金属圆环。跟踪随访 所有患者术后妊娠情况。1.4统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行数据处理，以两配对样本t检验及两 独立样本t检验进行统计学分析。2.1 术后结果 110例患者未见合并泌尿道畸形，腹腔镜下观察子宫外形正常者 34例，宫底略宽者73例，鞍状子宫1例，未见双角子宫及双子宫。合并多囊卵 巢综合征有多囊卵巢表现者5例，子宫内膜异位症者10例，慢性输卵管炎22例 （术中行输卵管美兰通液获双侧美兰
14、液体流出5例，单侧通畅1例，2例双侧均无 美兰液体流出），盆腔黏连者7例，浆膜下小肌瘤10例，因既往异位妊娠仅剩单 侧输卵管者3例，卵巢良性囊肿（畸胎瘤、浆液性囊腺瘤）5例。结合需要分别行腹 腔镜下多囊卵巢打孔术、盆腔子宫内膜异位灶电灼术、卵巢囊肿剥除术、盆腔黏连 松解术、输卵管造口、子宫肌瘤切除术或电灼术等术式；手术均顺利，无水中毒、 大出血、脏器穿孔等并发症发生。纵隔切除时间825 min,TCRS术中出血 （207）mL。术后3个月门诊宫腔镜检查宫腔形态基本均接近正常，剩余纵隔长度 1 cm。术后随访至今。2.2术后妊娠情况110例患者中已有妊娠者90例，妊娠次数14次，其中足 月产80
15、例（20例为社会因素剖宫产；41例有指征剖宫产：完全纵隔术后、头盆不 称、胎位异常、前置胎盘、妊娠期高血压疾病、羊水过少等；平产19例） ， 5例中 期妊娠中（2例为术后第2胎），流产41例（晚期难免流产2例，均为双胎；3例胚 停12次；其余早期自然流产；其中已有14例流产后正常妊娠分娩），早产6例 （孕33周、孕36周剖宫产，早产儿均存活体健）。详细术后妊娠情况见表1。 通过分析发现，宫腹腔镜联合行子宫纵隔切除手术，明显改善了患者的妊娠情况， 妊娠率由术前 77.27%提高到术前 81.82%（t=6.07,P0.05),放置 IUD 组流产率 29.41%(t=0.95 , P0.05);未置 IUD组流产率38.10%(t=0.95，P0.05),放置IUD组早产率4.71%，未置IUD早 产率4.76%( x2=0.131,P0.05);放置IUD组足月产率65.88%，未置IUD组足 月产率57.15%(x2=0.000, P0.05)。各组比较发现，P值均大于0.05，故无显 著统计学意义，可以认为，TCRS术后不放置IUD
