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1、精神科病历示例第1次入院记录姓名：李* 性别：女 出生年月：职业：工人 民族：汉族 家庭住址：婚姻：已婚 宗教信仰： 病史陈述者：姜*（配偶）出生地：*省*市 文化程度： 联系人：姜*（配偶）入院日期：2011-04-21,10:00 联系电话：记录时间：2011-04-21,12:20 联系地址：主诉：耳闻人语、被迫害3年，加重25天。现病史：患者3年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话，且每次见到邻居都感觉到其不怀好意，逐渐发展到怀疑邻居要迫害她，往其饭菜里投毒，进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她，伴烦躁不安，怀疑别人说她作风有问题，到处恶意中伤她，而且当面能听到。与邻居、同事关系紧张，
2、因恐惧被别人投毒害死，遂于2年前主动要求病退在家。25天前病人感觉被人迫害增强，怀疑邻居在自己家安装了窃听器，随时监控自己的行为，而且时刻听到邻居把自己的隐私向大众传播，造谣中伤，挑拨自己与丈夫的感情，且邻居把监控到自己的行为扩大化向公安汇报，公安局要来抓她，患者处于惊恐状态，怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为。家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊。患者病前无发热、抽搐，病来未经治疗，饮食、大小便无异常，身高、体重无变化，生活自理可，工作能力丧失，睡眠少，无自杀、毁物和伤人行为。既往史：既往身体健康，否认“高血压病”、“糖尿病”、“心脏病”等重大躯体疾病， 否认“肝炎”
3、、“结核”、“细菌性痢疾”等传染性疾病，否认有重大外伤、手术、骨折史，否认输血史，否认有药物及食物过敏史、中毒史，预防接种史随当地。无惊厥、昏迷、抽搐史。个人史：出生原籍，第1胎，母孕期身体健康，未受到感染、放射线照射，未服用任何药物，分娩期正常，足月平产，患者生后母乳喂养，幼年生长发育正常；适龄人学，学习成绩中等偏上。18岁中专毕业后分配来青岛，无外地久居史，一直在单位从事会计工作，工作能胜任。病前性格内向，交际一般。否认有烟酒等不良嗜好，否认地方病接触史及不洁性生活史，否认毒物接触史及精神活性物质使用史。月经婚育史：月经史：152011、4、15，月经量及经色正常，无痛经史，白带无殊，27
4、岁结婚，夫妻关系和睦，育有1子；生育史：1001。家族史：父亲于10年前因“心肌梗死”病故，母亲健在，家庭成员间相处和睦。否认有家族性遗传病史及精神疾病史。（家谱图略）体格检查一 般 情 况：意识:清晰 体温:36.9 脉搏:90次/分 呼吸:20次/分 血压:110/66mmHg体位:自动 病容:未见异常 体重: 65kg 身高: 168 cm 合作合作皮肤、粘膜： 色泽 ：正常 水肿 ：无 皮疹 ：无 出血：无 浅表淋巴结： 颌下：无肿大 腋下 ：无肿大 腹股沟部：无肿大 头部及其器官：外形 ：头颅无畸形 听力粗测 ：正常 结膜：无充血 巩膜：无黄染瞳孔：双瞳孔等大等圆D约3.0mm 鼻通
5、气：通畅 副鼻窦压痛 ：无 乳突压痛：无 口腔黏膜：无溃疡 扁桃体：无肿大颈 部： 软硬度: 软 气管位置: 居中 甲状腺: 无肿大颈静脉: 无怒张胸 部： 外形: 无畸形 肋间隙: 无增宽或变窄 乳房: 两侧对称，余无殊肺 脏： 呼吸运动: 两侧对称 叩诊音: 清音 呼吸音:正常呼吸音 啰音: 未闻及干湿罗音心 脏： 心率: 90次/分 心律: 齐 心音: 强度适中 杂音: 未闻及血 管： 周围血管征: 毛细血管搏动（），枪击音（），Duroziezs征（），动脉异常搏动（）.腹 部： 外形:平坦. 蠕动波: 无腹壁紧张度: 软 压痛: 无 反跳痛: 无 包块: 未扪及 肝脏: 肋下未及 胆
6、囊: 未触及脾脏: 肋下未及 肾区叩痛: 双肾区无叩击痛 肠鸣音: 4次/分 移动性浊音: （）外 生 殖 器：未查直肠、 肛门：未查四肢、 脊柱：运动自如，无畸形 神 经 系 统：肌张力: 无增高或减低 四肢肌力: 5级 膝腱反射: 两侧对称（+） Babinski征: 左（）右（） 其他：无殊。 精神检查1.一般表现患者自行步入病室，步态平稳；对自我和环境意识清，时间、地点、人物定向力好；衣着与年貌相称，仪态整洁，接触良好，能适应病室环境，无警惕或敌意；夜睡眠好，生活自理，进食量可，大小便正常。问：“今天是几号？”答：“4月21号。”问：“你现在在哪？”答：“精神病院。”问：“今天谁送你来
7、的？”答：“我丈夫。”2认知活动：（1）、感知觉：连续20余天出现真性幻听，为评论性，声音清晰，患者毫不怀疑。未引出错觉和感知综合障碍。问：“请谈谈你最近的情况？”答：“20多天前凌晨3点，我听见窗外几个人在谈论我，说我作风不好，以前是妓女，另一个说快报告公安局吧，别让她在这害人了。”（反应平淡）问：“这些声音熟悉吗？”答：“不熟悉，都是陌生人。”问：“当时你咋办？”答：“我听了一段时间，就出来找，结果发现声音是从电视天线传出来的，而且他们在我家安装了窃听器。”（反应平淡）问：“后来呢？”答：“后来我就听到公安局里的人每天都在讲，而且要来抓我。”（反应平淡）问：“你丈夫能听见吗？”答：“听不见
8、，他说我是幻觉。”问：“看东西有没有变形？”答：“没有。”（2）、思维：思维连贯，语言通畅；存在被害妄想，内容有被投毒、被侮辱、被窃听、被监视、内容荒谬，妄想内容多继发于幻听；未引出思维联想、形式及推理方面的障碍，无超价观念等。问：“那些人为什么迫害你？”答：“现在想起来我和邻居李*产生过矛盾，她一直报复我，在我的饭菜里投毒，造成我慢性中毒。”（反应平淡）问：“家里人知道这些事吗？”答：“我丈夫和我哥哥表情很神秘，有时也往我饭菜里投放硝酸盐类毒物，使我容易被他们利用，让我做他们的喉舌，我早看透了。”（反应平淡）问：“有没有控制不住想一件事？”答：“没有。”（3）、记忆：远事、近事和即刻记忆力好
9、。问：“你是哪年来青岛工作的？”答：“1971年。”问：“今天还有谁送你来？”答：“哥哥。”问：“记一个数字61730.”答：“61730.”（4）、智能：对一般常识、计算、分析、概括、理解能力好，智能正常。问：“92-38等于多少？”答：“54.”问：“鸡和鸭有什么区别？”答：“嘴巴，脚爪不一样。”问：“美国总统是谁？”答：“是奥巴马。”（5）、注意：交谈时注意力集中，未见注意缓慢、注意固定、随境转移以及注意狭窄等。（6）、自知力：丧失。问：“你认为自己有病吗？”答：“没病。但住在这安全，饭菜中放毒能被检测出来，我愿意在这住。”3.情感活动 患者虽感到正在遭受迫害，但缺乏相应的情感反应，显得
10、很平淡。情感活动与认知活动、意志行为缺乏相应的联系。问：“对这件事你怎样看？”答：“我走自己的路。让别人说去吧？”（反应平淡）问：“有没有感到紧张不安？”答：“不紧张。”（反应平淡）问：“晚上睡得着吗？”答：“睡得着。”4.意志行为活动 与人主动接触及活动减少，无本能活动的增强或减退，高级意志活动减退，不愿继续工作，只求“别害我了”，对其他的要求少；无木僵、违拗、作态，无持续动作、模仿动作、刻板动作、强迫动作；意志行为活动与认知活动、情感活动相应的联系少。辅助检查检查日期 项目 医院及检查号 结果2011-04-21 头颅CT *医院（*） 未发现异常2011-04-21 SANS 本院 总分*2011-04-21 SAPS 本院 总分*2011-04-21 心电图 本院 正常范围心电图2011-04-21 血常规 本院 WBC：6.7*10L初步诊断：精神分裂症（偏执型）李*2011-04-21
