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1、11例临床分析子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠(cesareanscarspregnancy,CSP)是一种少见的异位妊娠。近年来随着剖宫产率的增加,发生率逐渐增多,由于该瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多,此处妊娠后容易发生大出血、子宫破裂等并发症,危及患者生命安全。分析我院于2004年8月2009年8月收治的11例CSP患者探讨早期诊断及治疗效果。1 资料与方法1.1 一般资料患者年龄2243岁，有子宫下段剖宫产手术史1次者7例，2次者4例;距本次妊娠间隔时间211年;剖宫产术后有人工流产史1次者4例,2次者3例。1.2 临床表现停经时间3968d,有少量阴道出血者6例,有轻微腹痛者1例，阴道大出血2
2、例。血伊HCG均为阳性。1.3 实验室检查彩超检查结果:患者宫腔内均无明显的异常影像学改变。3例在子宫下段剖宫产切口处见孕囊图象,其中2例有胎芽,1例有原始心管搏动;5例可见混合性包块侵及子宫下段肌层;1例检查示孕囊外突明显;8例切口处血流丰富。孕囊与膀胱之间的子宫肌层厚薄不均淇中最薄处约2mm。血HCG值:102610287U/L。1.4 方法入院后1例患者因院外刮宫导致失血性休克而给予全子宫切除术,1例患者因彩超示孕囊外突明显者给予局部病灶切除子宫修补术。其余9例患者均行保守治疗。在超声引导下妊娠囊穿刺术+甲氨蝶吟（MTX）铤内注药50mg并配合肌注MTX50mg,12h后给予四氢叶酸5m
3、g肌注,MTX总量不超过200mg,定期行血&HCG及彩超检查。当测得血&HCG明显降低及彩超检查子宫切口处血流信号明显减弱,于超声引导下行清宫术,术中若出血多则用纱条填塞。2 结果保守治疗者中,5例HCG5000U/L患者全部治疗成功。4例HCR5000U/L患者中，1例治疗中彩超检查肌层侵润阴影达浆膜层,已凸向膀胱,周边见丰富彩色血流,药物治疗失败行全子宫切除术;1例清宫术时出现大出血,纱条填塞后转院行子宫动脉栓塞再行清宫术成功。患者出院后随诊HCG值在3582d恢复正常。3 讨论导致受精卵种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的原因目前还不十分清楚,妊娠物侵入瘢痕组织的原因可能是:子宫下段剖宫产
4、切口处缺少血供,造成纤维化和修复不全,瘢痕处产生细微缝隙,导致妊娠物侵入该处内膜。有学者认为,CSP可能与剖宫产术后切口愈合不良有关。有学者依据瘢痕处受精卵种植的深浅提出2种类型CSP第一种受精卵种植于瘢痕宫腔侧，妊娠铤向宫腔方向生长,该类型有可能发育为活胎但有子宫破裂大出血的风险。第二种受精卵种植于瘢痕处深基层,妊娠囊向膀胱、腹腔方向生长,该类型在孕期即可发生子宫破裂。长期以来,由于对CSP认识不足,常误诊为妊娠流产或宫颈妊娠,误诊率高达20%左右。诊断需要通过病史和实验室检查,本组患者均有剖宫产史,停经后多有阴道出血,可能是点滴状或严重的大出血,但无明显腹痛,血HCG均为阳性。彩超是目前常
5、用的检查方法,超声能发现子宫峡部增大,瘢痕部位有一妊娠囊或混合性包块,凸向子宫前壁,妊娠囊和膀胱之间有一层薄的子宫肌层,彩色多普勒能观察胎盘及其周围血流的情况,甚至可以测及与膀胱血管相连的血流信号,对CSP的早期诊断极有价值。CSP处理原则是尽早终止妊娠,以往强调手术切除子宫治疗,但有生育要求的妇女不易接受。近年来随着超声检查技术的提高相当数量的病例通过药物治疗或各种保守性手术等治愈,保留患者生育能力。笔者采用超声引导下胎铤注入MTX,加速胚胎死亡,待血HCG下降根据临床情况选择清宫术。盲目对CSP行刮宫术常导致严重的难以控制的子宫出血,临床常应用于药物保守治疗胚胎已停育，局部血流明显减弱，HCG水平明显降低者，且应在B超引导下小心操作,若出现大出血应给与纱布填塞,甚至子宫动脉栓塞等。但对于超声显示妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄,或已凸向膀胱,保守治疗无效的患者,最终需切除子宫。通过观察笔者认为对CSP早期诊断、早期药物和各种保守性手术的治疗,有助于保留患者生育功能,减少并发症的发生。但选择完全有效的治疗方法目前仍在探讨中,有待进一步临床总结及研究。
