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1、 肠易激综合症中西医结合诊治方案 (草案) 陈治水 张万岱 危北海（中国中西医结合学院消化系统疾病专业委员会，2003，重庆）概 念 肠易激综合征是一种长期或反复发作的腹痛，腹胀，伴排便习惯和大便性状异常而目前尚缺乏形态学，细菌学和生化指标异常的肠功能障碍性综合征。临 床 表 现1. 腹痛或腹部不适感 疼痛性质多样，程度各异，多见于左下腹部，可伴腹胀，进餐后出现，排便后缓解。2. 排便异常 排便次数3次/日或3次/周。性状为稀便，水样便或干硬便，可带粘液，排便费力或不尽感，也可表现为秘泻交替。3. 肠外症状 可有上消化道症状如烧心，早饱，恶心，呕吐等，也可有其他系统症状如疲乏，背痛，心悸，呼吸
2、不畅感，尿频，尿急，性功能障碍等。4. 症状特点 起病缓慢，间歇性发作，不具特异性，症状的出现或加重常与精神心理因素或应激状态有关，白天明显，夜间睡眠后减轻。临 床 类 型1 西医分类 （1）腹泻为主型；（2）便秘为主型；（3）混合型：腹泻便秘无规则交替发作为主。2. 中医症型2.1 肝郁气滞型 主要症候：（1）便秘，欲便不畅，便下艰难；（2）胸胁或少腹胀满窜痛；（3）烦躁易怒；（4）脉弦。次要症候：（1）肠鸣矢气；（2）嗳气呃逆，食少纳差；（3）后重窘迫；（4）失眠多梦；（5）口苦咽干，或咽部如有物梗阻感。症型确定：具备主症2项加次症2项，或主症第1项加次症3项。2.2 肝气乘脾证 主要症候
3、：（1）腹痛即泻，泻后痛缓（常因恼怒或精神紧张而发作或加重）；（2）少腹拘急；（3）胸胁胀满窜痛；（4）脉弦或弦细。次要症候：(1)肠鸣矢气；(2)便下粘液；(3)情志抑郁，善太息；(4)急躁易怒；(5)纳呆腹胀。证型确定：具备主症2项加次症2项，或主症第1项加次症3项。2.3 脾胃虚弱证 主要症候：（1）经常餐后即泻，大便时溏时泻，夹有粘液；（2）食少纳差；（3）食后腹胀，脘闷不舒；（4）舌质淡，舌体胖有齿痕，苔白；（5）脉细弱。次要症候：（1）腹部隐痛喜按；（2）腹胀肠鸣；（3）神疲懒言，肢倦乏力；（4）面色萎黄。症型确定：具备主症2项加次症2项，或主症第1项加次症3项。2.4 寒热夹杂证
4、 主要症候：（1）腹泻便秘交替发作；（2）便下粘冻或夹泡沫；（3）便前腹痛，解便即宽而停停发作；（4）舌暗红，苔白腻；（5）脉弦细或弦滑。次要症候：（1）腹胀肠鸣；（2）口苦；（3）肛门下坠；（4）排便不爽。证型确定：主症2项加次要2项，或主症3项。2.5 大肠燥热证 主要症候：（1）大便秘积，数日1行；（2）粪如羊矢，外裹粘液；（3）少腹结块，按之胀痛；（4）舌质红，少津苔黄或黄燥苔；（5）脉细数。次要症候:（1）头晕头胀；（2）形体消瘦；（3）口干或口臭；（4）失眠，焦虑。证型确定：主症2项加次症2项。诊 断 标 准1.症状指标 反复发作的腹痛或腹部不适，最近3个月内每月发作至少3日，伴有
5、以下2项或2项以上：（1）排便后症状改善（2）发作时伴有排便频率的改变：每周排便少于3次，或每日排便多于3次（3）发作时伴有粪便性状改变：干球便或硬便或糊状便、稀水便（4）排便费力，排便急迫感或排便不尽感 诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准 2.检查指标（常用来排除器质性病变） （1）一般情况良好，系统检查仅发现腹部压痛；（2）血，尿，便常规及培养（至少3次）正常，便潜血阴性；（3）肝，胆，胰腺功能及B超正常；（4）甲状腺功能测量正常；（5）X线钡餐灌肠检查无阳性发现或结肠有惹激征象；（6）肠镜检查示部分患者肠运动亢进，无明显粘膜异常，组织学检查基本正常。 3.注意事项 既应该
6、避免轻率的诊断，又应避免盲目的检查，一般可按症状指标诊断并给予试验治疗，但对下列情况应注意排除器质性病变：（1）年龄在45岁以上者；（2）症状在夜间重或影响睡眠者；（3）伴发热，贫血，便血，体重减轻明显，有肠梗阻症状者；（4）随访中有任何症状，体征变异者，均应认真检查以排除器质性疾病，特别应注意排除乳糖酶缺乏症，甲状腺功能亢进症等疾病。疗效判定标准 治愈：症状全部消失，肠道功能正常，舌，脉象正常，随诊复查无异常。好转：症状好转，大便次数减少，粪便性状接近正常或便秘减轻。无效：症状无减轻，大便次数，大便性状及排便过程异常无改善。治 疗1心理治疗 首先告诉患者通过检查分析已经排除器质性病变，而确诊
7、为IBS，科学准确说明疾病的性质和预后，是一种良性的功能性疾病，经过治疗调理是完全可以治愈的，纠正患者曲解的认知，达到正确认知自己的病情，树立胜病信心，通过与患者的交流，分析暴露其与IBS发病有关的心理机制，阻断心理因素与临床症状之间的恶性循环，调整患者的情绪和行为，建立合理规律的生活方式，以改善患者的临床症状和生活质量。2. 饮食治疗 由于个体对进餐所产生的复杂反应存在差异，患者大脑皮质对食物的色，香，味等都能诱发胃肠道反应，因此，应建议患者对饮食种类进行认真评估，尽量避免能使自己产生胃肠不适的食物，一般应避免过量的脂肪及刺激性食物如咖啡，浓茶，酒精等的摄取，对某些食物不耐受明显者，必须禁食
8、该食物。关于饮食中纤维素含量问题，应根据病情需要和个体反应情况来确定。3. 西药治疗 31 解痉药 （1）钙离子通道阻滞剂：适用于治疗腹泻为主型或痉挛性便秘的IBS患者，常用的有匹维溴胺，50mg/次,3次/d，饭后口服；还有奥替溴胺，40mg/次,2-3次/d，口服。（2）多离子通道调节剂：此类药物可直接作用于细胞膜多离子通道，对平滑肌运动具有双向调节作用，故适用于混合型IBS患者，马来酸曲美布汀（商品名援生力维，诺为等），100mg/次,3次/d，口服。（3）抗胆碱能药：选择性毒？碱受体拮抗剂，常用的有颠茄片，10mg/次;普鲁本辛片,15-30mg/次;阿托品片,0.3-0.6mg/次,
9、均3次/d，口服。毒？碱M1受体拮抗剂哌吡氮平，50mg/次,2次/d，口服，M3受体拮抗剂扎非那新已经试用于临床。3.2 促动力剂 适用于腹胀，胀气和慢通过型便秘饿IBS患者。常用有西沙比利和莫沙比利，均5-10mg/次,3次/d，口服；最近推荐的新药有普卡比利，泰佳色罗，均能促进结肠运动，治疗便秘。3.3 通便剂 对便秘为主型者可试用容积性泻剂，如纤维素，康肠尔等。慎用刺激性泻剂和高渗泻剂。3.4 止泻剂 对用于腹泻为主型的IBS患者。洛哌丁胺，2mg/次,3-4次/d，口服；复方苯乙哌啶，2.5-5.0mg/次,3-4次/d，口服。3.5 抗抑郁剂 伴有精神症状或反复发作者，可试用小剂量
10、抗抑郁药，以三环类较为常用，阿米替林，10-25mg/次,2-4次/d，口服；氟西汀（百优解），20mg/次,2-4次/d，口服。3.6 内脏止痛剂 以下各药均有降低内脏敏感性的作用。（1）生长抑素及其类似物如奥曲肽，100ug/次,皮下注射。（2）5-HT4受体阻滞剂：恩丹司琼和格尼司琼。（3）5-HT4受体阻滞剂：阿洛司琼，1mg/次,2次/d，口服。（4）阿片样受体拮抗剂：非多拖泰。3.7 胃肠微生态制剂 适用于伴有肠道菌群失调的IBS患者。常用药物有培菲康，普照乐拜尔，金双歧，丽珠肠乐，整肠生，肠泰口服液，谷参肠安等。4中医药治疗4.1 辨证论治4.1.1 肝郁气滞证 治则：疏肝理气。
11、方药：六磨汤加味：沉香（后下），广木香（后下），槟榔片，乌药，枳实，生大黄（后下），郁金，厚朴；加减：腹痛明显者加延胡索，白芍；肝郁化热见口苦咽干者加黄芩，菊花，夏枯草；大便硬结者加火麻仁，杏仁，桃仁。4.1.2 肝气乘脾证 治则：抑肝扶脾。方药：痛泻药方加味：炒白术，生白芍，防风，炒陈皮，柴胡，煨木香，炒枳壳，制香附，生甘草；加减：腹痛甚者加延胡索，川楝子；嗳气频繁者加沉香，白蔻仁；泄泻者加党参，乌梅，木瓜；腹胀明显者加槟榔片，枳实，大腹皮；烦躁易怒者加丹皮，栀子；夜寐差者加炒枣仁，夜交藤。4.1.3 脾胃虚弱证 治则：健脾益气。方药：参苓白术散加减：党参，炒白术，茯苓，白芍，山药，炒扁豆，
12、莲子，薏苡仁，砂仁，炒陈皮，木香，甘草；加减：久泻不止，中气不足者加升麻，柴胡，黄芪；脾虚及肾，清晨腹泻者加补骨脂，肉豆蔻；腹痛喜按，怯寒便溏者加干姜，肉桂；脾虚湿胜者加苍术，厚朴，藿香，泽泻。4.1.4 寒热夹杂证 治则：平调寒热，益气温中。方药：乌梅丸加减：乌梅，黄连，黄柏，川椒，炙附片，炮姜，党参，白术，茯苓，当归，白芍，甘草。加减：少腹冷痛者去黄连，加小茴香，荔枝核；胃脘灼热，口苦者去川椒，炮姜，附子，加栀子，吴茱萸；大便粘腻不爽，里急后重者加槟榔片，厚朴，山楂炭。4.1.5 大肠燥热证 治则：泄热清肠，润肠通便。方药：麻子仁丸加减：生大黄（后下），火麻仁，杏仁，白芍，枳实，白蜜（冲服
13、）,北沙参，麦冬，当归；加减：便秘重者加玄参，生地，生首乌；腹痛明显者加延胡索，原方重用白芍。4.2 中成药治疗 （1）补脾益肠丸 6-9 g/次,3次/d，适用于脾肾两虚所致的慢性泄泻。（2）麻仁丸 6-9g/次，2次/d，适用于肠胃燥热，便秘之实证。（3）麻仁润肠丸 6g/次，3g/d，适用于虚人便秘。（4）四神丸 9g/次，1-2次/d，适用于脾肾虚寒之久泻，五更泄泻。（5）便秘通 1支/次，2次/d，适用于虚人便秘。（6）肠胃适 4-6粒/次，4次/d，适用于以湿热型腹泻为主者。（7）谷参肠安 2-4粒/次，3次/d，适用于以脾虚腹泻为主者。（8）六味安消或六味能消胶囊 2粒/次，2-3次/d，适用于便秘型为主。5 针灸治疗 泄泻取足三里，天枢，三阴交，实症用泻法，虚证用补法。脾胃虚弱加脾腧，章门；脾肾阳虚加肾腧，命门，关元，也可用灸法；腕痞加公孙；肝郁加肝腧，行间。便秘取背腧穴和腹部募穴及下合穴为主，一般取大肠腧，天枢，支沟，丰隆，实症宜泻，虚症宜补，寒症加灸。热秘加合谷，曲池；气滞加中脘，行间，用泻法；阳虚加灸神阙。
