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1、带状疱疹后神经痛作者：莫世湟转贴自：本站原创点击数：199目前，PHN的病理生理变化仍不清楚。带状疱疹的发病率各家报道不一。Ragozzino等人对明尼苏达州的Rochester地区1945年至1959年14年间的带状疱疹病人进行了回顾性分析，其年发病率为13/1000。Mcgregor等人以及Hope-Simpson等人对参与综合性医疗的两大群英国居民的调查表明，其发病率分别为34/1000及48/1000。这些发病率没有性别差异，但却可能存在各族差异。北卡罗来纳州Schmader进行的人口研究表明，白种人易患带状疱疹，其发病率是黑人的4倍。带状疱疹也多见于细胞免疫功能低下的患者。有报道何杰
2、金病、白血病、淋巴瘤以及骨髓移植后长期使用免疫抑制剂的病人，其发病率可高达2550%。更为重要的是带状疱疹的发病率与年龄密切相关，儿童罕见。Hope-Simpson报道其发病率于20岁以上人群约2/1000，50岁以上上升至5.1/1000，80岁以上则剧增至10.1/1000。Colbunders等人在一篇报道中指出，HIV血清阳性的男性带状疱疹总发生率为29.4/1000，在中非高达15%的HIV阳性病人曾有带状疱疹发作。Colbunders等人也发现急性带状疱疹患者有91%的人HIV血清阳性，显示了带状疱疹在中非HIV感染治疗中的预见性价值。PHN也许是带状疱疹最严重的并发症。PHN的发
3、病率因研究者所使用的PHN定义不同而异。普遍认为有代表性的定义为急性带状疱疹患者的疼痛持续超过46周，全部患者的发病率为10%且与年龄密切相关。Rogers等人报道60岁以上的发病率为47%，60岁以下则为16%。令临床医生困扰的是急性期后的带状疱疹神经痛有其自然病：状疱疹皮疹较快愈合，但疼痛消退则费时过久，大多数病人之疼痛常随着时间的推移而自然消失。Burgoon及其合作者在带状疱疹的自然病程一文中指出，一组假设为100人的PHN患者中，未经特殊治疗而疼痛持续存在者为2个月90人，4个月后35人，7个月后仅15人。这些数字被1965年Hope-Simpson及1982年Ragozzino两人
4、得出的研究数据所证实。这就意味着急性带状疱疹感染后一个月，不论是否经过治疗，都会有85%病人的症状得以改善；而患PHN持续5个月的病人则只有50%会有所缓解。这种自然缓解趋势增加了不同的PHN治疗方法效果评价的困难，同时也说明了文献中存在许多争论的原因。2临床表现通常，PHN患者主诉的疼痛类型有三：续性烧灼痛、阵发性刺激痛、针刺样痛，也有触觉性痛觉异常的主诉。8090%的病人出现痛觉异常，常驻为动态性，如运动性刺激即可诱发疼痛。正因如此，许多病人穿上衣服，摩擦皮肤就会出现剧烈疼痛。此外，在受损皮区常有皮肤感觉的变化。Nurmikko等人论证认为，与正常的对侧相比，受累节段皮肤温觉、冷觉、热痛觉
5、、触觉、针刺感觉、振动感觉及两点位置辨别感觉等都有改变。除感觉缺失及痛觉异常之外，通常病变皮肤都有色素改变并形成结痂。由于疼痛的剧烈性及顽固性，PHN患者常常失眠、焦虑不安、情绪压抑甚至有自杀倾向。3治疗PHN的治疗要从带状疱疹急性期开始。带状疱疹是一种全身性病毒感染性疾病，有约5%的病人，特别是免疫功能低下的病人，常产生一些严重的疾病，如肺炎、脑炎、脑膜炎、多神经炎、角膜炎及视网膜炎等。PHN的治疗包括以下药物和方：31抗病毒药大部分作者都认为严重免疫功能受损病人采用静脉内阿昔洛韦治疗可减少并发症发生的危险，通常剂量为10 mg/kg，每8小时1 次，连续7天；而免疫功能受损较轻者可采用口服
6、疗法，如阿昔洛韦每天5次，每次800 mg，连服7天；免疫功能较好的病人是否需要使用抗病毒药治疗，尚有争议。一些随机对照研究表明阿昔洛韦、泛昔洛韦、万乃洛韦等到药可显著降低急性带状疱疹疼痛的程度及持续时间。但是，在抗病毒药能否预防PHN这一点上，人们尚未达成共识。一方面，由Wood等及Huff等人进行的研究表明，阿昔洛韦没有预防作用；另一方面，Morton及Thomson的研究则肯定其作用。已经发现，阿昔洛韦对慢性PHN无效。因此，它不适用于已确诊的PHN患者。Merigan等人的双盲对照研究指出，恶性肿瘤患者感染急性带状疱疹时使用-干扰素肌注既可减轻PHN的严重程度，又可缩短其病程。据Skl
7、ar等人报道，与对照组相比，带状疱疹急性期给予AMP肌注，一周3次，连续使用4周，亦可降低急性疼痛的程度和缩短病程，并且预防PHN的作用显著。Galbraith在对平均年龄为70岁的病人的双盲对照研究表明，金刚烷胺可缩短急性带状疱疹的持续时间。32甾类化合物Esman等及Wood等人所进行的两项随机对照研究表明甾类化合物虽然确实能够改善急性期的疼痛，但并不能预防PHN。人们需要提出疑问的是，以甾类化合物副作用的增加来获取其极其有限的疗效是否划算。一旦确诊为PHN，则甾类化合物并无镇痛效果。33神经阻滞神经阻滞普遍用于急性带状疱疹疼痛。Rosenak1938年首次报道成功应用交感神经阻滞治疗带状
8、疱：2个急性带状疱疹患者，使用躯体神经阻滞及交感受神经阻滞，91%的病人疼痛得以迅速缓解。从那以后，文献中出现了大量赞成神经阻滞的报道。其中有人认为，交感神经阻滞除了能缓解疼痛以外，在病程的早期应用尚能预防PHN的发生。Colding报道，在带状疱疹急性期限进行3或4次交感受神经阻滞可显著降低PHN的发生率。但是，他的研究未采用对照组，也没有对病人进行跟踪。Burney等报道，硬膜外阻滞治疗T4以下的带状疱疹、星状神经阻滞治疗T4以上病变，两者都取得了较好疗效。然而这些都是没有对照组的研究。在一个小型的双盲对照研究中，Tanicela及其合作者对20个年龄大于50岁、病程不足6周、始终未接受其
9、它治疗的急性带状疱疹病人进行了研究。在此研究中，10个病人用局麻药进行交感神经阻滞，连续4天；另外10个病人进行安慰剂注射。最初每天对病人进行评估，然后每隔2个月随访1次，持续1年，继而每隔6个月随访1次，平均时间为29个月。研究结果表明，局麻药交感神经阻滞对90%的急性带状疱疹有效；而安慰剂组仅20%有效。所有在最初疼痛即得到缓解的病人在研究的整个过程中疼痛未再出现，而那些疼痛评分较高的病人其疼痛仍然持续存在。这外研究似乎赞同交感神经阻滞可预防PHN这一观点。遗憾的是，该研究有一较大的缺：照组中7个病人在安慰剂注射后疼痛没有得到缓解的情况下，后来使用了与实验组一样的交感神经阻滞，因而破坏了其
10、双盲研究之意。另外，Yanagida等作了一项回顾性研究，报道49个带状疱疹患者在皮肤病变出现之前就进行交感神经阻滞，他们将之与另一组262个患者在皮疹出现10天内进行交感神经阻滞的结果进行了比较（所有患者除了进行交感神经阻滞外都未接受其它的治疗）。作者从中得出结：组结果没有差异；交感神经阻滞即使在疾病初期进行也不能预防PHN。同样，该研究也没有适当的对照组，不能据此得出最后的结论。作者只不过指出了皮疹出现前与皮疹出现10天内进行交感神经阻滞的疗效相同，但并没有与未行交感神经阻滞的病人进行比较。Winnie和Hartwell在一个回顾性研究中分析了122个急性带状疱疹病人在起病后不同时期进行交
11、感受神经阻滞的记录。他们发现，80%的病人急性起病2个月内进行交感神经阻滞可终止疼痛并能预防或缓解PHN，而超过2个月者治疗成功率明显下降。作者推测，交感神经阻滞的有效性，可能是“神经内血液恢复，阻止了粗大纤维的坏死，从而避免PHN的发生”。上述结论及研究中的假设似乎颇吸引人，但缺乏对照，Winnie及Hartwell观察到的结果是否能够代表性说明本病自然病程有所改变，这点很难判定。另又有报道，硬膜外使用甾类化合物能有效治疗PHN.Forrest的对照研究表明，第一次硬膜外注射布比卡因-甾类化合物后疼痛明显缓解，时至1年89%的病人仍无疼痛。在Perkins和Hanlonr的研究中，局麻药及甾
12、类化合物硬膜外阻滞可使5个慢性PHN患者的疼痛缓解50%。他们对7例急性带状疱疹感染患者进行硬膜外注射后疼痛缓解达5个月以上的情况也进行了报道。Schreuder报道了113个感染急性带状疱疹、病程不足10周的病人，采用硬膜外布比卡因-甾类化合物注射，疼痛迅速缓解；并且无一例病人产生PHN。Manabe等回顾性研究报道了局麻药持续硬膜外输注可缩短急性带状疱疹时间、降低PHN发生率。令人遗憾的是，所有上述引用的研究都没有对照组；因此也难以从中得出任何最终的结论。而且，既然局麻药神经阻滞疗效确切，那么甾类化合物的作用即使有的话也难以判定。然而，人们已逐渐认识到，对于确诊的为时一年以上的PHN患者，
13、交感神经阻滞和躯体神经阻滞都没有作用。过去一般认为鞘内注射激素对长期性的PHN无帮助，1999年Kikuchi及2000年Kotani等报告蛛网膜下腔注射甲基强的松龙60 mg可明显改善病人的疼痛，使这一疗法又重新受到关注。Epstein描述了用普鲁卡因和氟羟强的松龙皮下浸润治疗急性带状疱疹的方法，报道指出64%的病人疼痛缓解，PHN的发病率为4%。皮肤科医生普遍应用这种方法治疗急性带状疱疹，但是人们对该法在已确诊的PHN的治疗作用持高度怀疑态度。34皮肤表面药物许多皮肤表面药物已成功地用于急性带状疱疹和PHN。这些药物包括碘苷溶液、长春新碱离子电渗液、阿昔洛韦软膏、辣椒辣素软膏、以氯仿或醚为
14、溶剂的粉剂型阿司匹林、EMLA软膏、苯沙明（优卡因）软膏及氯乙烷喷剂等。最近，利多卡因贴片显示能有效缓解PHN的疼痛异常，目前已在美国广泛应用。35麻醉药长期使用非甾体类抗炎性麻醉药（特别在老年病人）有胃肠出血的危险。这种危险可以是无症状的（没有胃肠症状的先兆）。由于阿片类药物对诸如PHN一类的神经源性疼痛疗效不肯定，且有潜在成瘾性，故能否长期使用尚有争议。安慰剂对照吗啡试验及临床观察可明确个体的疗效情况。如果病人有需要的话，我们认为不应畏惧用阿片类药物来治疗神经源性疼痛。只要按长期限使用阿片类药物治疗慢性非癌性疼痛之原则，就可以减少其成瘾性。曲马多为一弱阿片类药且有5-HT及去甲肾上腺素再摄
15、取之抑制作用，故应为此类药之首选。36三环类抗抑郁药目前，三环类药物为用于PHN的规范化治疗，尤其是用于缓解持续烧灼痛。人们已对阿米替林进行了最广泛的研究，该药是治疗PHN最常用的三环类处方药。Watson等的对照研究表明阿米替林在PHN缓解方面优于安慰剂，约有60%的病人对治疗反应良好。75 mg的中等剂量阿米替林能缓解疼痛，比通常治疗抑郁症的剂量要小，长期使用常见副作用为抗拟胆碱样反应，病人 一般可以耐受。以上结果在Max等人的另一项对照研究中得以证实。其他三环类药物去甲替林、米帕明、地昔帕明、多塞平及骊普替林等也可有效治疗PHN。由于选择性5-HT再摄取抑制药其副作用比三环类药物少，人们
16、已开始使用它们治疗PHN。这类药物包括氯丙咪嗪、氯呱三唑酮、氟氧丙胺、氟甲沙明及舍曲林等。不幸的是，大多数已公布的研究结果都未能证实其治疗作用，也许只有同时抑制5-HT及去甲肾上腺素再摄取的药物才是有效的药物。37抗惊厥药抗惊厥药已成功用于治疗PHN。它们似乎是治疗PHN针刺样痛的最为有效的药物。继苯妥英钠、丙戊酸、氯苯氨丁酸之后，卡马西平使用最为广泛。最近资料表明加巴喷丁能够相当有效地控制包括PHN在内的神经源性疼痛。38安眠药吩噻嗪类及苯二氮卓类药物本身不能有效治疗PHN，但因其有抗焦虑及止吐作用，可与三环类药物及止痛药协同使用。39利多卡因全身应用在一个有三个时段、双盲对照研究中，Rowbothom等指出，吗啡0.3 mg/kg及利多卡因5 mg/kg静脉注射可显著降低病人的疼痛程度，对19例长期PHN老年患者都有疼痛缓解作用。如果利多卡因静
