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1、第一节 药物相互作用概述药物相互作用（Drug interaction）系指一种药物因受联合应用其他药物、 食物或饮料的影响, 其原来效应发生的变化。这种变化既包括效应强度的变化, 也可能发生作用性质的变化从而影响药物应用的有效性和安全性。药物相互作用 通常是指体内的药效变化。在临床上还常把一些药物混合给予, 如在输液中添加 多种注射药物。此时, 除可能发生药物相互作用外,还可能发生体外的理化变化。 欧洲医药评价署/专利药品委员会（EMEA/CPMP） 1998年6月颁布的药物相互 作用研究指导原则，定义药物相互作用为“由于合并用药、饮食因素或社会习 惯等引起了药物药代动力学和（或）药效学改变
2、”。药物相互作用研究主要是探讨两种或多种药物不论通过什么途径给予 （ 相 同或不同途径, 同时或先后给予） , 在体内所起的联合效应。但从目前水平来看, 多数情况下只能探讨两种药物间的相互作用。超过两种以上的药物, 所发生的相 互作用比较复杂, 目前研究的尚不多。所以当前主要探讨两种药物间的相互作 用。发生相互作用的药物可以通过相同或不同的给药途径给药。如一种药物口服 给药后，可与静滴或皮下注射的另一种药物产生交互作用；如果一种药物对代谢 酶或转运蛋白的抑制是不可逆的（如红霉素不可逆地抑制细胞色素 P450（CYP） 3A4），即使停用此种药物后也须经过一定的时间机体才能恢复该酶的活性，如 果
3、在恢复期内给予此种酶的底物药物，尽管两种药物没有同时共存于体内，同样 可以产生药物相互作用。第二节 药物相互作用分类药物相互作用, 根据对临床的影响, 可分为有益的和有害的。联合用药时 若得到治疗作用增强或副作用减轻的效果, 则此种相互作用是有益的；由于药物 相互作用而引起疗效降低、副作用和毒性增强, 以及疗效作用过度增强等均可影 响药物的安全性和有效性, 干扰药物的使用, 因此称为不良的相互作用。实际上, 绝大多数药物相互作用都可能对机体产生不良作用 , 属于潜在性的不良相互作 用, 是研究的重点。按照相互作用的来源可以分为药物-药物相互作用、药物-食物相互作用、 中药-化学药物相互作用，还
4、包括药物-检验值相互作用和药物-疾病相互作用等按照药物相互作用的后果包括期望的、无关的和有害的3种，其中无关的 占绝大多数，而临床所关注的主要是有害的药物相互作用，比如使毒性增加、疗 效降低。按照发生的原理, 药物相互作用可分类如下。一、药效学相互作用 药效学相互作用表现为两种( 或多种) 药物间产生的相加、 协同( 增效) 或拮抗, 主要发生效应的强度变化, 也可以发生一些严重反应。药 效学相互作用结果分类：(1) 相加作用(总和)相加的药效约等于两者的总和：1 (A)+l (B)2 (A+B)；(2) 协同作用(增强)两药的共同作用明显超过两者相加的强度：1 (A) +1 (B)2 (A+
5、B)；(3) 拮抗作用效应相反的药物联合应用，可发生拮抗作用：1 (A) +1 (B)V1 (A+B)。二、药动学相互作用 分类如下: 吸收相互作用; 置换相互作用; 代谢相互作用, 又可进一步分为酶诱 导和酶抑制两类机理不同的相互作用; 排泌相互作用等。三、药剂学相互作用药物配伍变化(物理化学性变化，多在体外)，分类如下:1. 可见配伍变化：溶液混浊、沉淀、结晶及变色。2. 不可见配伍变化：水解反应、效价下降、聚合变化等配伍禁忌是在一定条件下，产生的不利于生产、应用和治疗的配伍变化， 分为物理配伍禁忌和化学配伍禁忌，配伍禁忌往往是物理与化学的因素的相互影 响而造成的。代谢性不良药物相互作用在
6、临床最常见，约占全部DI的40%左右，因此是 我们关注的重点。药效学相互作用是可以根据药物的作用机制和药效学知识推论 和预知的，也是临床为了提高疗效、降低毒副作用而经常有目的采用的药物联合 应用，如氢氯噻嗪和氯沙坦合用增加降压疗效、减少低血钾的发生；美司钠可与 环磷酰胺毒性代谢产物丙烯酸结合，形成无毒的化合物经尿道排出，合用可避免 膀胱炎的发生。临床某些特殊情况应用吗啡或哌替啶治疗肾绞痛或者胆绞痛时，往往合用 阿托品增加疗效，但是往往也增加了阿片类药物便秘和排尿困难的副作用，有时 患者难以耐受，这属于不良反应方面的增加或协同。第三节 药物相互作用分级药物相互作用对机体和治疗形成影响, 因参与相
7、互作用药物的不同而表现 各不相同。为了便于了解药物相互作用可能给治疗带来的严重性, 现将其进行分 级, 叙述如下。I （严重） 有发生严重反应, 甚至危及生命的潜在可能。 关键性治疗药物的疗效消失或明显降低，对治疗有重要的不良影响。I类相互作用应为禁忌。II （谨慎） 有发生中度（ 偶也可为重度） 反应的潜在可能。 疗效降低, 影响治疗。II类相互作用应予重视，尽可能避免联合应用。如若临床需要必须联用，则应在 严密观察（ 有具体观察指标） 下进行, 以防意外。III （注意） 有发生不良反应的潜在可能， 但一般为较轻反应。 可影响疗效改变， 但程度较轻， 或经技术处理（ 分开时间应用， 适当调
8、整用 量等） 后仍可保证疗效者。III类相互作用的药物，需要时可联合应用，但需注意，必要时加强临床观察。 W （ 一般）对机体和临床一般情况下无不良影响， 或仅有轻微影响者。一般允许联合应用。第四节 药物相互作用发生的影响因素和高危人群药物相互作用发生的影响因素众多，与种族、年龄、遗传背景、用药种类 等密切相关。患者服用的药物越多，发生药物不良反应的可能性也就越大。相关 的研究调查显示，药物不良事件（AEs）的发生率与用药的种数呈非比例上升， 如同时服用610种药物时的发生率为7%；而如果有1620种药物，则发生率 上升为40%。由于DI的临床表现通常是药物不良反应，而DI占药物不良反应的 7
9、%,因此考察药物不良反应的发生率可以估算DI的发生比例。据中国药物不 良反应杂志报道，我国因药物不良反应而住院的占总住院患者的0.3%5.0%, 住院患者药物不良反应发生率为10%20%，因此保守推测我国住院患者的药物相 互作用发生率约0.7%0.4%。研究认为，以下人群是药物相互作用的高危人群 患各种慢性疾病的老年人；需长期应用药物维持治疗的病人;多脏器功能障碍者；必须认识到, 同一对药物相互作用的具体临床表现 , 可有轻有重。这是由 于除了药物因素外, 还取决于剂量、用法的不同和患者体质、临床具体用法等因 素。患者体质包括年龄、体重、性别、妇女生理周期、遗传基因（ 代谢多态表型） 及健康状
10、况等。用药方法包括药物品种及剂型、给药途径（ 包括速度） 、单次剂 量、间隔时间及累计总量等。因此某一对药物相互作用在不同个体身上所表现出 来的不良反应, 可有轻重差别之分, 有时甚至完全不表现不良反应。各条相互作 用下严重性评估的具体临床表现, 也常有程度上的差别。第五节 药物相互作用与临床合理用药 掌握药物相互作用，尤其对那些危险等级属于严重（I）和谨慎（II）的相 互作用, 更要特别警惕注意。 药物联合作用于人体所引起的反应， 有时候协同（ 或相加） 作用比拮抗作用 的危害性要大。协同（ 相加） 作用的结果是药效（ 或副作用）增强， 若作用强度 超出了机体所耐受的范围， 就会显示不良反应
11、。拮抗作用的结果是药效减低， 一 般不引起不良反应， 但可能影响疗效。抗感染药与抗肿瘤药的效应降低则可对治 疗产生严重影响。 医师开方、药师审方时都要避免可能引起不良相互作用的配伍。（1）详细了解病史。尤其是用药史，包括患者自己服药情况，不要忽略任何有关 药物的有用信息。对重症患者，应询问 1 周内的用药情况。（2）联合用药的种类和数量应减少。尽量减少药物之间的相互干扰，以降低不良 相互作用发生率。重视婴幼儿、孕妇和老年患者的用药问题，根据患者疾病和药 物作用特点以及不用治疗措施等合理选择药物。（3）应尽量避免联合应用使治疗较难控制的药物或容易导致严重不良相互作用的 药物，最好选择更为安全的替
12、代药物。(4) 充分考虑遗传因素、疾病或病理情况对药物相互作用的影响。如血浆胆碱酯 酶缺乏患者，同时应用琥珀胆碱和抗生素腹腔冲洗时，可能会引起严重呼抑制； 另外，肝、肾疾病可加重许多药物的相互作用。(5) 不宜频繁更换药物。在治疗或处理疾病过程中，必须改变药物并存在药物相 互作用时，由于药物相互作用的时间、过程和程度随药物和患者不同而有所变化， 应密切观察改变药物后的治疗效应和不良反应。(6) 当应用容易引起相互作用的药物时，应特别注意如双香豆素、口服降血糖药、 镇静催眠药、抗癫痫、抗惊厥药、三环类抗抑郁药、骨骼肌松弛药、强心苷、抗 高血压药、抗心律失常药、磺胺类、抗生素和抗肿瘤药以及自主神经药物等。 药物相互作用也可以利用以达到某些治疗要求。医疗上如有此种需要, 应在 病例( 医嘱、处方) 上特别写明, 并应加强观察疗效( 血药浓度及临床指标) 以 及可能发生的不良反应, 并采取相应的措施。
