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1、勃起功能障碍的诊治进展与共识AdvancesandconcensusonerectiledysfunctionLIHongjunDepartmentofUrology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalScience，Beijing*,China【Abstract】Erectiledysfunctionseverelyinfluencedthereproductivehealthofmales.Thepaperreviewedtherecentrelatedliteratureandintroducedthemaj
2、orresearchadvancesinthisarea,includingthedefinition,pathogenesis,diagnosticandtreatmentmethods.ThepapermayserveasthereferenceforclinicalpracticebysummarizingtheChineseandforeignauthoritativeviewpointsconcerningthediagnosisandtreatmentoferectiledysfunction.【Keywords】Erectiledysfunction;Diagnosis;Trea
3、tment;Advances近年来，有关勃起功能障碍(Erectiledysfunction，ED)的研究进展十分迅速，基础研究不断深入，许多诊断方法和治疗手段广泛开展，尤其是药物治疗的快速发展，使得ED诊治进展成为最为快速的领域之一，许多新的观点和认识需要更新和强化。1 勃起功能障碍定义的再认识关于ED的定义有许多版本，虽然大同小异，却也存在一定的差异，而且在不断地变化，给临床工作和实验研究带来不利影响。即使是在第四版的精神障碍的诊断和统计手册(TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,4thEd.,textrevision，DSM
4、-IV-TR)中关于勃起障碍的诊断标准也同样存在许多不完善之处，包括诊断标准不够精确、显著地痛苦存在也不妥当、病因亚型的特异性也应该去除。因此，ED的定义值得推敲。Segraves等检索了1990年以后Medline的有关勃起障碍(erectiledisorder)和阳痿(impotence)的文章，结果发现，尽管文章总量很多，但关于ED定义的论述却很少。为了加速临床研究，明确地区别正常性功能和那些需要医疗帮助的患者十分必要，因此应该对ED进行精确的定义。目前普遍接受的概念是，ED是指不能达到和/或维持足够的阴茎勃起以完成满意的性交。Segraves等建议将ED定义为不能获得和维持足够的勃起来
5、完成性交，或在75%的性交过程中勃起程度降低，且持续至少6个月，同时建议ED的定义中不应该包括情感因素。2 勃起功能障碍的病因研究尽管目前我们可以给予ED患者提供有效的治疗手段，但这还远远不够，难以满足临床工作的要求，尤其是人口老龄化使得ED患者有增加的趋势，以及糖尿病、代谢综合征、多种药物等对性功能的不良影响，都需要研究新的治疗策略来满足患者日益增长的需求，而这一切均有赖于病因研究的不断发展，尤其是对动物模型研究的简化、规范和完善。此外，有关ED的研究比较昂贵，因此需要统一标准以免造成浪费。2.1 临床研究根据循证医学的证据，专家们一致认为，将来开展性功能领域的临床研究一定要使用标准化的研究
6、方法，使得研究者的结论可以信赖，阅读研究论文的结果可靠，可继续开展新的研究，并推荐了相关方案。ED病因主要分为心因性和器质性两大类。器质性因素主要包括神经性、血管性和内分泌性。以往普遍认为绝大多数的ED是心理因素所致；随着科学技术的进展，采用各种现代的先进技术用科学方法客观地评价人类性功能以来，器质性因素在ED病因诊断中的重要性越来越被人们重视。尽管如此，人类的性活动是涉及到很多方面的复杂生理过程，往往是心理性与器质性因素相互作用、相互影响，应该给予综合考虑，全面系统分析其病因是成功治疗的关键。2.2 基础研究许多与勃起相关的基础问题仍然没有满意的解释，基础研究迫在眉睫。阴茎勃起是在神经内分泌
7、调节下的阴茎动脉、阴茎海绵体及阴茎静脉回流等一系列血流动力学的变化过程。在阴茎海绵体平滑肌松弛过程中，一氧化氮-3，5-单磷酸环鸟苷酸(NO-cGMP)通路起重要的调控作用。有许多基因与阴茎的勃起调控有关，例如一氧化氮合酶（NOS）、磷酸二酯酶（PDEs）、K+通道、胰岛素样生长因子（IGF）、血红素氧合酶（HO）、血管内皮细胞生长因子（VEGF）、cGMP依赖性激酶I（cGKI）、血管紧张素转换酶（ACE）、生长因子（GF）等相关基因。虽然上述这些与勃起有关的众多基因的研究已经取得了显著的进展，但是多数的研究性质仍然是基础性的，彻底解决阴茎勃起的相关机制以及基因治疗应用仍然需要较长的时间。3
8、 诊断方法各种类型的勃起功能障碍可以通过病史询问、体格检查、实验室检查及特殊检查，已能较客观而准确地进行诊断与鉴别诊断。在医生指导下对患者进行问卷调查，以达到客观评估患者性功能状况的目的。国际勃起功能指数（IIEF）调查问卷表的5个简化问题（IIEF-5），在临床诊断ED过程中广泛应用，结果具有稳定可靠、一致性、有效鉴别等特点，已经成为诊断ED的标准工具和疗效判定标准，患者可以根据过去6个月内的情况进行回答，医生通过最后的评分给出客观评估。自从上个世纪80年代以来，大量的生理检测方法用于诊断ED。利用各种阴茎勃起的血流动力学检查（双功能彩色多普勒超声检查、夜间勃起功能检测、药物诱发勃起功能检测
9、等），选择性阴茎动脉、静脉造影，各种神经功能检查方法（体性感觉诱发电位、肌电图测定球海绵体反射等），可以对ED做出客观诊断，有利于辨别心理性或器质性勃起功能障碍。但是，随着口服药物（5型磷酸二酯酶抑制剂）治疗ED的出现，无论器质性和功能性ED几乎都可以获得一定的疗效，使得传统的诊断方法使用率大大减少。可根据临床治疗目的的需要对勃起功能障碍患者进行必要的特殊检查，主要用于口服药物治疗无效而需实行相应有创治疗者，或患者要求明确ED病因及涉及法律与意外事故鉴定等情况。3治疗方法治疗ED需要帮助患者显著改善阴茎勃起，并达到满意性交的生理需求。为了有效地帮助患者选择恰当的治疗决策，在以后的治疗过程中，医
10、生都应该首先让患者了解全部的治疗方法，全面了解患者的既往患病史和性生活史。首先要纠正勃起功能障碍的危险因素，积极治疗原发疾病，然后才是对症治疗。近年来，使用精神类药物的患者有不断增加的趋势，尤其是使用抗抑郁药物。因此，当患者有性功能障碍问题时，医生应该仔细询问有关精神类药物的使用情况，通过简单的干预，就可能让患者仍然获得精神类药物预期疗效的同时，最大限度地规避药物对性功能的不良影响，甚至可能改善性功能。目前，基于循证医学证据的对症治疗方法选择，得到广泛的认同和支持。现代医学的飞速发展，已经为治疗ED开辟了广阔的空间。与十几年前相比，现在有着众多的治疗方法和手段可以选择，主要包括如下几个方面：方
11、便易行的口服药物（5型磷酸二酯酶抑制剂）、经尿道给药和外用药物（前列腺素E1乳膏）、阴茎海绵体血管活性药物（ICI）、非侵袭性的负压吸引装置（VCD）、血管重建术和静脉阻断术，以及阴茎海绵体内假体植入。此外，心理治疗和综合治疗在ED患者康复中也具有重要作用。3.1 药物虽然近年来ED的治疗已取得较大进展，阴茎海绵体内血管活性药物注射与外科手术为治疗ED开辟了新的途径，但口服药物仍是广泛应用于ED的治疗，也是ED患者首先选择的方法。选择，性5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂，如西地那非（Sildenafil,50100mg/次）、伐地那非（Vardenafil,1020mg/次）、他达拉非（Tad
12、ala旬，1020mg/次）为勃起功能障碍的第一线治疗药物。这些药物作为一次性治疗药物，性生活前1小时左右口服后，通过选择性抑制PDE5作用，阻断性刺激后释放的一氧化氮（NO）诱导生成的cGMP降解而提高其浓度，松弛动脉血管平滑肌，增强阴茎勃起功能。维持阴茎勃起和增加勃起硬度在PDE5抑制剂治疗改善性生活中的作用哪一个更加重要，一直存在争议。Claes等的研究证明，西地那非改善性生活的作用主要是由于其勃起硬度所致，其对勃起的维持作用至少有一半是由于勃起硬度所驱使，因此获得合适的早期勃起硬度是治疗ED的重要目标。在根据以往的相关文献资料及来由5个国家的8个专家组成的学术团体的用药治疗ED的共识，
13、Eardley等分析了药物治疗ED的有效性、耐受性和安全性。结果发现，只要没有禁忌症，三种PDE5抑制剂（西地那非、伐地那非和他达拉非）都是治疗ED的一线药物；在药物的有效性、安全性和耐受性方面，PDE5抑制剂与阿朴吗啡没有显著差别；海绵体内注射前列腺素E1是ED的二线治疗方法；而尿道内给予前列腺素E1的有效性要比海绵体内注射前列腺素E1差一些。结论认为PDE5抑制剂在治疗ED中具有有效、耐受性好和安全的特点；阿朴吗啡、海绵体内注射前列腺素E1及尿道内给予前列腺素E1的治疗方法也是有效的，且具有较好的耐受性。3.2 手术阴茎血管重建术对血管外伤后的患者手术治疗成功率较高，腹壁下动脉-阴茎背深动
14、脉血管重建术是目前治疗成功率最高的，只要选择合适的手术治疗对象，血管重建术治疗动脉性ED还是安全有效的。阴茎静脉阻断术的目的是要在阴茎勃起状态时减少静脉回流量，但目前还没有一个治疗静脉漏十分理想的手术方法，除了单纯性的严重的静脉漏可以进行手术治疗外，静脉漏患者一般都采取其他的方法解决性功能问题，而不是手术治疗。近年来，可膨胀性阴茎假体（IPP）植入技术已经有很大改进，可选择的假体种类繁多，主要取决于患者的意愿和经济情况，几乎可以使所有的严重ED患者获得满意的性交。Hellstrom等在为期2年时间里从5个国家里选择出7个专家，对ED的假体植入、机械装置和血管手术治疗决策共识进行总结，认为IPP
15、适用于其他疗法失败或不接受其他疗法的器质性ED患者，IPP治疗效果要优于其他疗法；器质性ED患者对负压勃起装置（VED）反应良好，尤其适用于那些对海绵体内血管活性药物效果不佳的患者；前列腺癌根治手术后单纯使用VED的疗效不佳的患者，VED联合磷酸二酯酶5型抑制剂可以改善患者的性满意度；阴茎血管手术在年轻人单纯由于骨盆外伤等因素诱发的阴部内动脉狭窄的患者可以获得满意疗效，而对静脉漏的手术治疗效果不佳，血管手术还需要深入研究，尤其是静脉漏手术，目前不推荐对单纯静脉漏患者进行手术治疗。3.3 基因治疗基因治疗ED的初步研究结果显示了良好的前景，因而最受到关注，并被寄予了厚望，可能开创ED治疗的全新领域。影响海绵体平滑肌细胞信号转导的信号分子和酶均可以是ED基因治疗的目标，目前主要用来进行ED基因治疗的主要候选基因包括一氧化氮合酶（NOS）基因、降钙素基因相关肽（CGRP）基因、脑源性神经营养因子（BDNF）基因、血管内皮细胞生长因子（VEGF）基因和钙离子敏感性钾离子通道基因。ED的基因治疗有许多优势，主要表现在：阴茎的局部定位准确，且治疗时可以在阴茎根部结扎止血带，减少
