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1、在职员工身体健康状况调查表（无记名）说明： 为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查 方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进 一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请 如实填写。个人基本情况调查1. 性别：男口女口2. 属别：（1）教科研一线口 行政岗人员（含后勤管理）3. 年龄：（1）21-30 岁 口 （2）31-40 岁 口 （3）41-50 岁 口（4）51-60岁 （二）职工既往慢性病患病情况调查4您是否患有下列“三高”病症？【多选】 高血压 糖尿病口血脂异常口同时患2项以上口否口5.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？冠心病口脑卒中
2、（中 风）口心律失常口风湿性心脏病口同时患2项以上口 否 6您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 颈椎病 慢性骨关节病 骨质疏松 慢性胃炎 胃溃疡 病毒性肝炎 白内障 青光眼 外周血管病 甲状腺疾病口 （ID慢性肾脏疾病口 （肺结核口（哮喘 （痔疮口 （15）前列腺增生口 （16）恶性肿瘤（请详述）（其它（请写出）（18）无 口7您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明8. 过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ 支气管哮喘 眼部过 敏症 药物过敏 过敏性皮炎 慢性支气管炎 食物过敏口 过敏性鼻炎口 以上疾病均没患过口B您对什么食物过敏吗？没有口 有（请详述）C您有对什么药物过敏
3、吗？有口 有（请详述） D您知道自己对什么其他物质过敏吗？有口 有（请详述） E 您一年中什么时间过敏？ 春 夏 秋 冬不定季口 常年口 季节转换时无口F您的家族中过敏性疾病史吗？没有口 有口9. 妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】（1） 无 阴道炎 宫颈炎 宫外孕 附件炎 卵 巢肿瘤口子宫肌瘤口其它（请详述） B您近两年来是否接受过妇女病普查？是口否口C您是否患过乳腺疾病？【多选】 无口 乳腺增生口 乳腺纤维瘤口乳腺囊肿口乳腺癌口其它（请详述） C您多长时间做一次乳腺自查？从不做口 不定期 查 每月定期查 D乳腺自查的方法从哪里学会的？还不会自查口 大医院医生 社区卫生服
4、务机构医生 其它医生 宣传材料 电视、电台口其它（请详述） （三）健康相关行为10. 关于吸烟A您吸烟吗？经常吸口 偶尔吸口 从不吸（回答此项直接跳到第11题）B您一天可以吸多少烟？ 每天半包 每天一包 每天两包以上 不一定 C您的吸烟原因？【多选】工作应酬口 周围人都吸烟，习惯 成自然口 吸烟有益健康口 D未来几年您的吸烟情况会怎样？ 增加吸烟频次和数量 维持现状 视身体状况而定 适当控制，减少吸烟频次口打算戒烟口11. 关于饮酒A您饮酒吗？饮酒口 偶尔口 滴酒不沾口 B您通常的饮酒频次？每天2-3次 每天1次口 每周3-5次 每周1-2次口 每月1次口 C您的饮酒原因？【多选】 工作应酬多
5、，不得不喝口 朋友聚会多，联络感情口 小酒怡情 喝酒有益健康口 D未来几年您的饮酒情况会怎样？增加饮酒频次和饮用量 维持现状 视身体状况而定 适 当控制，减少饮酒量口 打算戒酒口 E您喜欢饮酒类型？白 酒 红酒 啤酒 12. 关于睡眠A您每天晚上几点就寝？（1）9点之前口 10点左右 （3）11点左右（4）12点后 B睡眠状况：（1）良好口一般 差 很差 C 熬夜的原因？【多选】 工作性 质，经常夜班或倒班口 习惯晚上处理工作或学习口 上网聊 天或打游戏口 家庭生活习惯口 天生“夜猫子”晚上有精 神口 从不熬夜口 D您是否服用过安眠类药物？从未服用过 累计服用过3次以下安眠类药物口累计服用过3
6、次以上,每月服用少于等于3次口 每月服用4次以上，且尚未达到每日 服用口每日服用口E每日睡眠时间共有：少于6小时口 6-8小时口 8-10 小时口 超过10小时口13. 关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？基本不吃口 1-2 天 3-4天 （4）5-6天 每天都吃B 您每日的食盐习惯？ 喜清淡 口味适中 口味偏重口 口味很重口C您日常使用油脂的习惯？喜清淡少油食物口 食油量适中口 喜油量偏大的食物口 食油量较大口D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上） 油炸 红烧 腌制 甜食 动物内脏 都基本不吃口（四）体育锻炼1. 您的身高是（cm）：2. 您的体重是（kg）：3. 您认为体育锻炼重要
7、吗？（）A.重要B.无所谓C.没有用4. 你是否参加体育锻炼吗? (若选择否，直接跳到第15题)( )A.经常B.偶尔C.基本不5. 请问你参加体育锻炼的目的是什么?(多选)( )A.增强体质B.减压时做的放松活动C.爱好D.减肥E.被别人逼的F.其他6. 是否给自己制定了锻炼计划?( )A.有2.有，但很少遵守C.没有7. 参加体育锻炼所持续的时间长度? ()A:01小时B:l2小时C: 2小时以上8. 你喜欢在什么时间参加体育锻炼?()A.早上B.下午C.傍晚D.晚上E.不固定9. 你通常参加什么体育锻炼?(多选) ()A.篮球 B.羽毛球 C.足球 D.游泳E.登山 F.跑步 G.跳舞
8、H.太极拳 I.散步 J.乒乓 K.做操 L.骑自行车M.其他10. 你经常在什么地方进行体育锻炼?()A.学校操场B.公园C.家里D.户外球场E.不固定11. 运动时你通常? ()A.独自一个人B.与朋友一起C.喜欢人多，但不一定是朋友12. 体育锻炼的效果怎么样? ()A.效果很好B.效果一般C.没什么效果13. 你不经常参加体育锻炼的原因是什么？（多选）第6题不是选C 的不用答（ ）A.没时间 B.没兴趣 C.体育锻炼太累D.身体某处缺陷 E.工作太忙F.没有适合运动的场所G.其他14您对自己的身体健康状况满意吗？（ ）A.满意 B. 一般C.不满意15您对自己目前体育锻炼的状况满意吗？A.满意B.缺乏锻炼C.很不满意16，您认为缺乏体育锻炼会影响今后的生活和工作吗？A. 一定会影响B.有影响，但是不大C.没关系，不影响17. 您上下班采用的交通工具是？A.公共交通B.自驾车C.步行D.自行车C.除停驶日乘公交车， 其它时间自驾车18. 您上下班步行多少米？19. 您上下班路途时间？20. 您对开展体育锻炼有什么建议？
