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1、B超、宫腔镜联合诊治输卵管性不孕症150例分析为了提高对输卵管性不孕症的诊治水平，我们对150例输卵管梗阻患者在B超监导、宫腔镜下行输卵管加压疏通治疗的结果进行分析及评价，报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 自2004年5月2006年12月，我站不孕专科门诊收集150例患者，共274条输卵管，均经子宫输卵管碘油造影(HSG)证实单侧或双侧输卵管梗阻。不孕年限215年，平均476年，X线片见输卵管积水者除外，其中11例为一侧输卵管梗阻，对侧输卵管通畅，15例为一侧输卵管梗阻，对侧输卵管已切除。150例中原发不孕49例，年龄2542岁，平均年龄30.21岁；继发不孕101例(8例为输卵管吻合
2、术后)，年龄2341岁，平均3135岁。所有患者均曾行输卵管通水120次，平均4次，丈夫精液检查、基础体温、支原体、衣原体等检测及部分患者作子宫内膜活检等排除其他不孕因素。HSG诊断输卵管通畅度的标准是：I类：角部及峡部梗阻；类：伞部梗阻；类：造影剂排出输卵管，但有粘连未至盆腔；或虽有粘连，但已到达盆腔；类：输卵管通畅正常。1.2 器械 采用国产XG-5型宫腔镜和德国Storz公司生产的冷光源。输卵管导管为有一定硬度的医用塑料制成，外径14mm。导管前端长810mm，前端外径0508mm；B超采用东芝SSA-250A型，探头频率375MHz。1.3 方法 按宫腔镜检查常规操作，膨宫介质用5g葡
3、萄糖液(含庆大霉素8万单位)膨宫压力采用自动膨宫控压装置控制(上海金宝隆研究所产品)。输卵管插管操作于月经干净后35天内进行(术前禁房事3天)。术前半小时肌内注射阿托品05mg。在宫腔镜直视下显示宫腔和输卵管开口，以外径14mm医用塑料管经操作孔道插入输卵管间质部约0508mm，先注入少量美兰，确认插管无误然后注入含氢化可的松25mg、庆大霉素8万单位、2普鲁卡因6ml及生理盐水的混合液60ml，分别逐侧向输卵管推注30ml，同时用腹部B超多切面观察两侧输卵管内回声流动变化，并注意水流速及伞端向腹腔溢出情况和子宫直肠陷凹有无液性暗区出现。B超监导宫腔镜下输卵管插管注药(简称B超宫腔镜注药)后，
4、手感有阻力，但B超下显示无积液者，可于下次月经干净后35天内再注药治疗。1.4 疗效评价标准 1)近端梗阻(I类)：注药阻力极大，宫角部美兰外溢，子宫角见无回声区，导管抽出后见局部回声增强，无回声区消失。2)远端梗阻(类)：注药开始阻力大到阻力小或无阻力，加压推注液体流经输卵管直达远端，B超见输卵管远端出现扩张呈腊肠状液性暗区，子宫直肠陷凹无液性暗区。3)通而不畅(类)：注药有阻力，B超下显示通畅或反复加压推注见液体经输卵管，输卵管扭曲、近端扩张出现液性暗区，但几天后B超复查远端液性暗区消失。4)输卵管通畅(类)：宫腔镜下注药无阻力，见宫腔内形成无回声区并向输卵管方向移动迅速达盆腔，在管内呈粗
5、线条样迅速流向远端，并溢入腹腔；子宫直肠陷凹同时出现或不出现液性暗区。1.5 宫腔镜诊疗后处理 卧床观察1小时，给予抗生素预防感染，嘱禁房事10天。2 结果2.1 HSG及B超、宫腔镜注药前、后比较经B超、宫腔镜注药治疗3次后，I类梗阻剩3条(109%)，类剩40条(146 0)，类剩35条(12.77)，类从0条增至196条(7153)。表1 宫腔镜下通液次数与治疗效果的关系略2.2 宫腔镜下通液次数及梗阻部位与治疗效果的关系（表1） 150例274条输卵管经宫腔镜下注药一次后，有56(56/274)条输卵管完全通畅，经笫23次通液后输卵管完全通畅者140条（140/218)，两者相比有非常
6、显著性差异(χ24022，P0.0 01)，类(149/274)经第一次通液后输卵管通畅度情况得到改善，经23次通液后类明显减少(35/218)，两者相比有非常显著性差异(χ2=3549，P0001)，I类(20/274)一次通液与23次通液(3/218)两者亦有显著性差异(χ2753，P005)，示类效果较差，尤其出现输卵管积水的比例会增高。2.3 治疗后妊娠情况 本组150例经治疗一次输卵管通畅的56条，有11例妊娠，其中随访13个月内受孕8例，48个月后妊娠有3例，经三次通液后输卵管通畅140条中有38例妊娠，其中随访3个月内受孕22例，412个月妊娠16例，有1
7、3例，正在随访中。提示：在治疗术后的近期效果较好，并且受孕率随着通液次数的增加而相应的增加。3 讨论 目前，诊治输卵管疾病的方法很多，大致分为五种：1)输卵管通液术；2)HSG；3)子宫输卵管声学造影术；4)宫腔镜输卵管插管注药术；5)腹腔镜下输卵管染色通液术。各种方法均各有其局限性。第一种有较大的盲目性，难以对输卵管的功能、形态作出判断，本组150例均在治疗前作输卵管通液术120次，但都未使输卵管通畅；第二种一直被认为是输卵管功能检测的重要方法，但不能作为治疗手段；第三种，虽可免受放射线伤害，但不能清晰显示通而不畅或梗阻准确部位；第四种用于近端输卵管梗阻及通而不畅治疗效果好，但不能及时发现远
8、端粘连、积水情况；第五种仅用于输卵管远端梗阻和盆腔粘连者，而对输卵管近端梗阻或管腔粘连者往往无效。本研究对150例274条输卵管治疗前作子宫 输卵管造影，治疗的同时采用腹部B超监导评定治疗效果。3.1 B超监导宫腔镜下通液术的疗效评价 宫腔镜直视下输卵管插管加压注药疏通术，是80年代较新而有效的方法，尤其对近端输卵管梗阻的诊断和疏通及通而不畅的治疗效果更佳，本组150例274条输卵管经三次输卵管注药后，有196条输卵管变为完全通畅，占7153。其中I类梗阻中有133条(133/174)治疗通液后完全通畅占76.44%，经一次通液后类梗阻为149条(149/274)，占5438，经3次通液后类明
9、显减少至(35/218)占1606%，两者相比有非常显著性差异，表明I类与Ill类梗阻治疗效果最为理想。3.2 B超监导宫腔镜下注药术的优越性及其临床意义 由于宫腔镜下输卵管插管注药能将导管插入输卵管间质部45mm，故对宫角和间质部梗阻起到机械性疏通作用，再加上直接加压于输卵管内对轻度粘连起到分解作用而通畅，但最终仍有部分患者不能获得满意的效果，尤其是远端的粘连不满意，本组经一次通液后49/274为类，经三次通液后类仍有40/218，两者经统计学处理无显著性差异。结果表明此术对于远端梗阻(类)的疗效最差。但在B超监导下通液可直接观察到输卵管有否液性暗区和子宫盲肠陷凹内有无积液及其变化等，并能及
10、时发现输卵管积液，避免通畅的假象及加剧输卵管积液之虑。故建议远端梗阻(类)不宜此术治疗，以做腹腔镜诊疗为妥。正确分析输卵管功能，是指导不孕症治疗的关键，此方法可以直视输卵管通液的情况，推注药液量及速度可随时调整。若无积水出现，可以适当增加推注药液量。总之，在诊疗输卵管通畅度的准确性上，B超监导宫腔镜下通液术要比单纯宫腔镜下通液准确性高，具有安全、简便、创伤少、可反复操作等优点，又可避免X线对人体的损害，是目前较好的诊治手段，应适时选用。【参考文献】 1左文莉，王苹，等.四种输卵管通畅性检测方法比较J中华妇产科杂志，1996,31(1)：292Ll SC,Liu MN，HuXZ，et al.Hy
11、steroscopie tubaleatheterization and Hydrotubation for treatment of infertile women with tubal obstriletionJChinese medical Journal，1994，107(10)：7903FenqZC，HuangYL，Sun JF，et alHysteroscopc tubal Catheterization and hydrotubation for treatment of some tubal inFertiliteJ.Contracep fertilite-seualite，1
12、988，16(3)：2114Lei ZW，Xiao L，Xie L，et al.hYsteroscopic Tubal catheterization and hydretubation for treatment of some tubal infertilityJ.Contracep Fertilite-Sexualite1988,16(3)：2115李素春，林婵珠，冯缵冲,等.宫腔镜下输卵管插管造影和疏通术J.中华妇产科杂志,1993,28(7)：4116Thurmond A，Novy M，Uchida BT，et al.Falllopian tube obstruction；selective Salpingography and recanallzationJ.Radiolgy，1987,163(2):511作者：李凤葵李素春作者单位：广东省佛山市三水区计生服务站
