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1、基本公共卫生服务居民检盘问卷-基本公共卫生服务居民检盘问卷（二）认知、态度、行为检查、市：团：检查人：检查时间：被检查人姓名：性别：年纪：文化程度：职业：1、过去的一年中，您及家人去过卫生院活卫生室吗？A、从未去过；B、去过（ 1-3 ）次；C、（5 次以上）2、能否为您及您的家人成立了健康档案？A、 有；B、没有；C、不知道有该项服务3、建档时为您或您的家人进行过免费健康检查吗？A、 有；B、没有；C、不知道有该项服务4、您获取过卫生院或卫生室发放的健康检查吗?A 、有；B、没有；C、不知道有该项服务5、2010-2011年，您参加过健康知识讲座吗？A、有；B、没有；C、不知道有该项服务6、
2、您对展开的传得病防治服务评论如何？A 、满意；B、一般；C、不满意；D 、没法评论7、卫生室为 35 岁以上前来就诊的患者免费丈量血压吗？A 、有；B、没有；C、不知道有该项服务8、卫生室为确诊的高血压、糖尿病患者按期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导吗？A 、有；B、没有；C、不知道有该项服务9 您所在地 0-6 岁的少儿能否会按期收到接种各种疫苗的通知， 并到预防接种点免费接种？A 、有；B、没有；C、不知道有该项服务10 、您对所在地的预防接种工作评论如何？A 、满意；B、一般；C、不满意；D 、没法评论11 、卫生室能否对孕、产妇进行按期随访并进行免费健康体检和健康指导？A 、有
3、；B、没有；C、不知道有该项服务12 、据您认识，卫生院或许卫生室能否为重生少儿成立了保健手册？A 、有；B、没有；C、不知道有该项服务13 、您能否知道卫生院和卫生室推行药品“三一致”，零差价销售？A 、知道；B、不知道14 、您对本卫生室的合作医疗报销程序能否满意？A 、满意；B、不满意可编写-15 、您对卫生室供给上述基本公共卫生服务的整体评论A 、满意；B、一般；C、不满意；D 、没法评论可编写-基本公共卫生服务居民检盘问卷（二）认知、态度、行为检查、市：团：检查人：检查时间：被检查人姓名：性别：年纪：文化程度：职业：1、您知道我团正在实行公共卫生均等化服务项目吗？A、知道；B、不知道
4、2、您知道每个居民均要按期展开体检吗？A、知道；B、不知道3、您知道我团正在实行公共卫生均等化服务项目有几项？A 、3 项；B11 项；C、 9 项4、您知道实行公共卫生均等化安慰项目要求每个居民均要成立什么档案？A 、保健；B、健康；C、卫生5、您知道少儿打预防针属于什么公共卫生项目？A、预防接种；B、计划免疫；C、免疫规划6、您知道 65 岁以上老人要展开什么项目？A、老年保健；B、老年健康；C、老年卫生7、您以为国家实行公共卫生均等化服务项目存心义吗？A、有；B、无；C、不知道8、您以为按期展开体检对预防疾病的发生有作用吗？A、有；B、无；C、不知道9、您以为高血压、糖尿病需要按期进行体
5、检及健康指导吗？A、有；B、无；C、不知道10 、您看过卫生院或社区卫生服务中心的健康宣传栏吗？A、从不看；B、有时；C、常常11 、您以为国家实行传得病项目对控制传得病流行有没有作用？A、有；B、无；C、不知道12 、您以为 65 岁以上老年人有没有必需展开保健体检及健康指导？A、有；B、无；C、不知道13 、假如有卫生工作人员要上门认识您及家人的基本状况及检盘问问您的健康状况，您会支持配合吗？A、会；B、不会14 您会主动到团卫生院及社区卫生服务中心去检查身体状况吗？A、会；B、不会可编写-15 、假如有卫生工作人员给您进行健康体检，您会支持配合吗？A、会；B、不会16 、假如有卫生人员给您或您的爱人进行妇科体检，您会支持配合吗？A、会；B、不会17 、假如有卫生工作人员来您家对正在患病的老人进行访视，您会支持和配合吗？A、会；B、不会18 、假如您是一个高血压或糖尿病患者，有卫生工作人员来您家指导您服药，您会支持和配合吗？A、会；B、不会（未婚人员不答第12 、 16 、18 题）可编写
