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1、麻醉学-神经刺激仪在区域阻滞麻醉中的应用.txt“我羡慕内些老人羡慕他们手牵手一直走到最后。交话费的时候，才发现自己的话那么值钱。外周神经刺激器引导神经阻滞麻醉与镇痛 广东省人民医院麻醉科 季文进 外周神经刺激器的问世，改变了传统异感法盲探式操作，对于不合作的病人或小儿也可在镇静或基础麻醉下进行操作，精确定位所要阻滞的神经，对神经阻滞麻醉是一突破性的进展。大大提高了麻醉的成功率，最大程度的减少了神经损伤。 1 原理与器械 基于有无髓鞘、神经传导速度、时值和功能，神经纤维可分为不同的种类。时值用来测量不同神经组织的兴奋性，即引起反应所需的一次有效电刺激的脉冲时间。当脉冲时间在时值范围内时，出现运
2、动或感觉纤维的选择性的刺激。 神经刺激器及刺激针 选用B.Braun 公司的Stimuplex 脉冲频率可设为1_2Hz。对于一给定的电流而言，其需要触发肌肉收缩的电流强度和针尖到神经的距离相关，即针尖与神经的距离越近，需要引起肌肉收缩或感觉反应的电流越低。在日常临床实践中，通常先用1mA的电流来引出一次反应。当以阈电流为0.2-0.3mA（脉宽0.1ms）即可引出效应肌肉收缩时，表明刺激针头已接近该神经。振幅再低，可能会导致神经损伤。 周围神经阻滞麻醉时可选用运动神经纤维刺激频率0.15 ms,患者能愉快接受电刺激，没有不适感。刺激针为单极针，除针尖外完全绝缘，电流的泄出口很小，在针尖产生较
3、高的电流密度 。针尖的电流密度越高，刺激所需的电流就越小。当针接近神经时，去极化所需电流下降。若针尖滑过神经，该值又开始升高。此方法可精确定位神经，同时将损伤的风险减至最小。 2 神经阻滞方法及一般问题 病人适当镇静，可以减少肌肉收缩引起的痛苦，避免肌肉紧张干预判断，获得更好的效果。：一般可给予咪唑安定13mg，芬太尼 30100ug。根据解剖学知识进行定位。按照神经干及其分支的解剖学关系选定穿刺点， 将外周神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒的绝缘穿刺针相连。 设置电流强度为12 mA，刺激频率为12 Hz。通过观察拟阻滞的神经支配的肌肉收缩，确定刺激针的位置。
4、 减少电流降至最低强度（0.5 mA-0.3 mA），肌肉仍有明显收缩，即认为穿刺针尖靠近神经，注入1ml局麻药，肌颤消失;在注入试验量后，增加电流至12 mA肌肉无收缩，即可注入全量局麻药。臂丛神经各支神经受电流刺激时的临床表现正中神经为腕部桡侧屈肌收缩和屈指收缩；尺神经为腕部尺侧屈肌收缩；桡神经引起手伸肌收缩；肌皮神经诱发肱二头肌收缩。下肢各支神经受电流刺激时的临床表现股神经 为股四头肌出现收缩，伴有膝盖的跳动坐骨神经为腓肠肌收缩，伴有足跖屈或背屈神经刺激法用于区域阻滞的优点阻滞成功的指标客观、明确；适用于无法准确说明异感的病人；减少病人的不适感；提高阻滞成功率；减少神经损伤。神经刺激法用
5、于区域阻滞的禁忌证可能产生的并发症毒性：心脏、神经、过敏理论上存神经损伤的机率穿刺部位疼痛和血肿某些术中不适麻醉失败的危险神经损伤的机制:Direct nerve transection;Intraneural injection;Ischemia caused by vasoconstrictors;Direct toxicity of concentrated LA;Compressive hematoma/tourniquet.临床应用上肢手术上肢及肩部手术常用区域阻滞麻醉方法是臂丛神经阻滞，锁骨手术可加同侧颈丛阻滞。而对于明确由单一神经支配的手术可直接进行单一神经阻滞。臂丛神经阻滞根据
6、不同的定位可分为 肌间沟臂丛神经阻滞、Meier法（前路法）、胸锁乳突肌间臂丛神经阻滞、锁骨上旁血管法、 锁骨下法、腋路法、肱骨中段，神经刺激仪的应用使有些方法重新获得活力。 斜角肌间沟臂丛神经阻滞是臂丛阻滞中最靠近头端的方法：在 前中斜角肌间隙，环状软骨水平。穿刺靠内，指向尾端和背侧。 Meier法（前路法）：胸锁乳突肌的后缘，甲状软骨上切迹水平。朝尾端，稍向外侧，对着垂直锁骨下法穿刺点。进入34cm，肱二头肌（肌皮神经）出现颤搐。 胸锁乳突肌间臂丛神经阻滞：进针位于胸锁切迹上3cm，胸锁乳突肌锁骨头内侧。向尾、背侧及侧向锁骨的中点，经SCM锁骨头后方，与桌面呈 4050角。 锁骨上旁血管法
7、该部位臂丛最集中，神经鞘的容量最小。因此，成功率高，且少气胸及其他大的并发症发生。 腑路法： 腋入法多点臂丛阻滞，可以不用阻滞尺N 肱骨中段臂丛神经阻滞：在肱骨中段，相当于上臂上、中三分之一交接处, 肱动脉表面画一条线。通过该处动脉表面进针，分别寻得四支神经进行阻滞。在肱骨中段水平，四支主要神经即正中神经、桡神经、尺神经及肌皮神经分布在动脉周围。该法可用于传统方法难以操作，或四支神经均需阻滞的手术，可满足肘部、前臂和手的手术。2 下肢手术 下肢外周神经阻滞不如上肢外周神经区域阻滞应用广泛。其原因有：对硬膜外及脊髓麻醉的安全性的接受；下肢外周神经解剖结构上不如上肢的成束而易被局麻药阻滞且技术要求
8、高；下肢主要神经的连续阻滞所致的运动障碍令门诊患者难以接受。下肢外周神经阻滞的优点有：利于术后镇痛；无交感阻滞作用；安全；尤其适用于不适合椎管内麻醉的老年合并严重全身系统疾病及术前应用抗凝药物的患者。腰肌间隙麻醉加坐骨神经阻滞可取得下肢的完全麻醉。随着外周神经刺激器的问世，下周神经阻滞逐渐增加。 两支粗大的神经干负责腿部的神经支配：来自腰丛的股神经、闭孔神经、股外侧皮神经，来自骶丛的坐股神经。 根据手术部位的不同可以分别选择一个或两个。要取得腿部的完全麻醉，通常需要阻滞这两个神经干。 腰肌间隙阻滞 采用与脊麻相似的体位，患者屈膝收腹侧卧,把要阻滞的腿放在最上面。确定穿刺部位，用第4腰椎棘突来定
9、位。穿刺定位是先沿后正中线，从该处往尾端量出3cm的点。将该点做记号。穿刺位置从这一点，向阻滞侧旁开5cm。它邻近髂后上棘，能够通过触摸来验证。穿刺部位必须直接在它的临近定出。作为替代，从第三腰椎的棘突出发，穿刺部位能够用相同方法定出。皮肤消毒，穿刺通道浸润后，电刺激针严格地以矢状方向刺入。如果碰到了第5腰椎横突的骨面，针尖朝着头侧再换方向，以避开横突。股四头肌出现颤搐表明针尖紧邻神经。一旦达到0.2-0.3mA的阈电流，注入实验剂量的局麻药，以排除针尖置入血管内或椎管内。一分钟后如果未观察到不良反应，则再注入其余剂量。 腰丛前路阻滞“三合一阻滞” 患者仰卧，两腿稍分开。在患肢股动脉外侧 1.
10、5 cm处确定穿刺点，该点位于腹股沟韧带下 2 cm。局部麻醉后，将 50 mm穿刺针与皮肤成 30o角，向头端刺入。针深约 24 cm，即可能刺及股神经（股四头肌收缩膝盖跳动）。 电流从 1 mA开始，降至 0.3 mA仍有肌肉收缩，回抽无血，即可注入局麻药。麻醉用药： 2030 ml 注药同时需按压注药点下方30秒；需要注入20ml以上药物。 “三合一”阻滞中，除股神经阻滞外，股外侧皮神经与闭孔神经的阻滞率低于后路阻滞。 “三合一”阻滞操作简便，且可用于原有髋部或大腿骨折的病人，无需体位变动，病人无痛苦，易于接受。 坐骨神经近端阻滞（经臀区入路） 患者侧卧，阻滞侧腿在上，另一条腿伸开。上面
11、的髋关节约弯30-40度，膝关节约90度，置于操作台上。触摸清楚股骨大转子和在髂棘后沿的髂后上棘，在每个点做好记号。在两点连线中点，往内侧做一条垂直线，沿此线5cm处就是穿刺部位。将大转子和骶裂孔间的连线二等分，核对这一位置。通常，这一点和前面做过记号的是同一点或就在附近。穿刺部位消毒和局麻后，将刺激针垂直刺入皮肤。由于直接刺激，进针首先导致臀肌的颤搐。一旦接触到骨面，针应退出重新定位。进到5-8cm的深度，就刺激到坐骨神经，诱出腓肠肌的颤搐，伴有拓屈或背屈，直到刺激电流达到0.2-0.3mA。通过刺激针注入局麻药。 神经阻滞用于术后镇痛1. 优点 延长麻醉时间，特别适用于长时间的手术； 因单
12、位时间用药减少可降低局麻药中毒的危险； 用于术后镇痛和术后功能锻炼； 阻滞交感神经使肢体血管扩张，适用于断肢（指）再植及手移植术； 用于慢性疼痛的治疗。早在1946年Ansbro即有连续臂丛神经阻滞的报道。目前此项技术已较为成熟。 已有一种可以置入导管的神经刺激针在临床使用。方法是：先以神经刺激电流确定套管针已达所需阻滞的神经部位，将穿刺针撤去留下套管，再将导管置入拟阻滞的部位，操作即告完成。连续外周神经阻滞可以单独在手术中使用，也可与全麻联合应用。 术后可连接于PCA泵给药（PCRA），也可与一次性镇痛泵相连，持续给药。单次外周N阻滞,只能提供术后数小时的镇痛。不能满足术后镇痛及功能锻炼的需
13、要。连续神经阻滞，采用低浓度局麻药，（特别是罗哌卡因因其有运动-感觉分离特性）可给术后功能锻炼提供有效的感觉阻滞。4 展望对疼痛的研究，人口老年化 ?老年人手术比例逐年增加麻醉中可能出现的问题 腰肌间隙阻滞的副作用/并发症 不典型的双侧阻滞（硬膜外麻醉样作用）、鞘内注射导致双侧麻醉平面过高。坐骨神经近端阻滞无特殊的并发症。共同的副作用/并发症包括：穿刺部位附近的感染、血肿或神经损伤。 毒性反应（中枢神经系统和/或心血管并发症）。过敏（极其罕见）。 神经刺激法用于区域阻滞的优点阻滞成功的指标客观、明确；适用于无法准确说明异感的病人；减少病人的不适感；提高阻滞成功率；减少神经损伤。高危病人（ASA
14、III-IV级）难以承受全身麻醉或硬膜外麻醉，其他麻醉方式风险高；新技术提高了麻醉成功率和安全性；加快手术和医院周转的需要；符合医疗费用紧缩的需要；便于术后镇痛，提高了病人的生活质量。Winnie 曾说过:局部麻醉只不过是对解剖学的应用。腋部的局部解剖对于实施腋路臂丛阻滞至关重要。我们相信，只有对解剖有了一定程度的理解后，才有可能对腋路臂丛的实施更有信心。周围神经刺激器在临床上的首次应用药追溯到本世纪初。1962年开始使用手提式周围神经刺激器，并开始使用绝缘针，该绝缘针的针体由绝缘材料包裹，针尖导电27。早期的周围神经刺激器为电压可调式（0。3-3 v）, 随着技术的改进。现有的刺激器为电流可调式，如B.Braun的STIMUPLEX-DIG神经刺激器可提供0-5mA范围的电流，分辨率0.01mA。该方法的原理为通过电流刺激混合神经，引发相应的肌肉收缩并以此作为定位的标志。针尖同神经的距离与可引发相应肌肉运动反应的电流大小呈反比。通常将刺激器的正极通过表面电极同病人的皮肤相连，负极连于绝缘阻滞针，设置初始电流为11.5mA,使针尖接近拟阻滞的神经，直至诱发该神经支配的肌肉的收缩，然后调低电流至小于0.5mA, 如仍有收缩反应则注入局麻药。 臂丛神经阻滞腰丛神经阻滞坐骨神经阻滞腰丛+坐骨神经阻滞椎旁神经阻滞高危病人（ASAII
