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1、西安市食品生产许可申请书申请食品品种类别许可类型新申请 /延续换证 /变更申请人名称注册地址生产地址邮政编码联系人手机联系电话传真申请日期 年 月 日西安市食品生产许可申请书企业名称注册地址邮政编码电话生产地址邮政编码电话法定代表人学历专业电话企业负责人学历专业电话联系人传真电话申请生产 食品情况申证单元QS编号有效 期获得其他食品认证证书及编号执行标准国标（标准号）： 企标（备案号）：使用原辅料原料： 辅料：食品添加剂国标及使用量企业基本情况营业执照号组织机构代码经济性质注册资本职工总数技术员数设计能力上年产值上年利润生产负责人质量负责人技术负责人检验机构状 况总人数技术人员数企业场所建筑面
2、积生产面积净化面积检验面积仓储面积状况（ m2）企业年检情况（年度）区（县）食品药品监督管理部门意见（盖章）年月日企业意见法定代表人签字：年 月 日企业盖章：年月日注意事项1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。2. 用签字笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3. 申请人署名、 印章的名称应与工商行政管理部门预先核准的一致 （印章复印无效）4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5. 一个申证单元一套申请材料，申请材料需逐页加盖企业公章或由法定代表人签字。6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7. 新申请企业没有取得的信息不填。8. 申请人按申请资料制作目录并
3、按顺序装订。食品生产许可证申请提交资料目录1. 食品企业生产许可申请表 1 份2. 工商行政管理部门出具的有效期内名称预先核准通知书或营业执照正、副本原件及 复印件 1 份（受理后原件退还）。3. 延续换证企业需提交原生产许可证正、副本复印件 1 份。4. 法定代表人、企业负责人身份证复印件 1 份。5. 企业组织机构图（注明各部门的职责和相互关系、部门负责人）6. 企业的生产、技术、质量部门负责人的学历或技术职称证明复印件 1 份；7. 生产厂地证明文件，包括房产证明或租赁协议和被租赁方的房产证明复印件 1 份； 8厂区总平面图及周边环境图（至少应标示公路、民用住房、周边设施、绿化带等）、
4、生产车间布局图 （有洁净要求的车间必须标明功能间及人物流走向） 、生产工艺流程示意图 （标示关键工艺控制参数）各 1 份。；9. 生产设备、检验设备布局图（关键设备标有参数） 1 份。10企业主要生产设备一览表；11. 企业主要检测仪器一览表12. 企业具有的主要管理人员、检验人员和技术人员一览表13. 企业拟生产产品明细表 1 份。14. 备案的企业标准 1 份（如执行企业标准时）。15. 企业生产质量管理规范文件目录， （包括采购、验收、生产过程、食品添加剂使用、 产品检验、出入库、留样、卫生管理、质量跟踪、用户反馈、食品召回、不良事件监测、质 量事故报告、从业人员健康管理、人员培训、 消
5、费者投诉管理、食品安全事故应急处置制度 等文件）；16. 所使用的原辅料属于生产许可证管理的附生产许可证复印件 1 份；17. 水质检测报告 1份（自来水管网检验 28项，井水 34 项）。18. 延续换证企业已通过 GMP、ISO9001、HACC、P Kosher 犹太认证、 Halal 清真认证等 国家级认证的企业，需提供认证证书复印件1 份；19. 申请企业真实性的自我保证声明 1 份，包括企业对申请材料目录和提交材料做出如 有虚假承担法律责任的承诺；1 份。20. 申报人不是法定代表人本人，应当提交企业授权委托书XX企业组织机构图（ 注明各部门职责和相互关系、部门负责人 ）XX企业生产加工场所有关情况序号各生产场点、工艺、工序名该生产场点、 工艺、 工序所在自有或租用称地XX企业生产设备一览表序号设备设施名称规格型号数量安装使 用场 所完好状态自有或租用XX企业检测仪器一览表序 号名称型号规格精度等级数 量检定有效 截止期使用场所生产厂家购买日 期XX企业管理人员、技术人员一览表序号姓名性别年龄职务职称文化程度、专 业岗位XX企业使用原辅料及食品添加剂一览表序号名称规格型号执行标准代号生产厂家及国 别许可证编号生产产品明细表序号类别申证单元执行标准食品品种产品标识名称企业法人签字：企业公章）
