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1、轻度、中度牙周炎的非手术治疗在牙周炎的基础治疗中，首先要进行口腔卫生指导，使患者了解控制菌斑保持口腔卫生在牙 周治疗中的作用，并掌握菌斑控制的方法。然后进行龈上洁治，清除龈上牙石和菌斑。牙龈 炎患者在彻底的洁治术后，牙龈炎症逐渐消退，约在一周后牙龈恢复正常的色、形、质，与 牙面紧贴，龈沟变浅。在洁治过程中，沟内上皮和结合上皮可能有机械性损伤，但能在数日 内迅速再生、修复。但组织的愈合程度和速度取决于牙石是否彻底除净，以及患者自我控制 菌斑的措施是否得力。对于牙周炎患者则在行洁治术后，牙龈炎症只能部分地减轻，肿胀的 消退以及龈缘的退缩可使部分龈下牙石暴露，有利于进一步刮治，而且出血也会减少，但彻
2、 底的痊愈则有待于龈下牙石的清除。（一） 龈下刮治术和根面平整术龈下刮治术是用比较精细的龈下刮治器刮除位于牙周袋内根面上的牙石和菌斑。根面平整术 是在龈下刮治术的基础上，用刮治器剔除牙根表面感染病变的牙骨质，使根面光滑平整，从 而具备形成新附着所需要的生物学条件。在临床上，龈下刮治术与根面平整术常常合并为一， 同时完成，另外，还能将牙周袋壁的部分炎症肉芽刮除。这项治疗的难度较大而且费时，所 有的操作都是在牙周袋内进行，操作空间狭小，贴近袋壁软组织，而且全凭手指的触觉，因 此要求术者动作精确、轻柔，既要彻底除石，又要使组织损伤减至最小。1. 龈下刮治器械（1） 匙形刮治器：匙形刮治器是最常用的刮
3、治器种类。常规使用的刮治器为通用型刮治器，其 工作端为匙形，顶端为圆形，断面为半圆形，底部呈圆滑的凸面，两个侧边为刃口，都可用 作工作刃。工作端略呈弧形，能紧贴根面。用于前牙和后牙的匙形刮治器外形一致，只是颈 部的角度不同，常常左右成对，便于在不同的牙位使用。Gracey 刮治器是国际上普遍使用的刮治器，近年来国内也有应用。它也是匙形刮治器的一种 但外形、结构、角度与通用型有所不同。其工作端和颈部弯曲度经特殊设计，使每支刮治器 具有区域特殊性，分别适用于不同牙齿的不同牙面；呈偏位刃缘，刃面与器械颈部呈 70角； 只有单侧切刃缘为工作刃，即长而大的外侧刃缘是工作刃缘。在使用时，只需将工作端露在
4、牙周外面的部分与牙齿长轴平行，其刃缘必与牙根面呈80左右的角度，使刮治工作较为顺 利和容易进行。Gracey 刮治器共有7 支，均为双头成对。一般使用其中的4 支即可完成全口各部的刮治。5/6 号适用于前牙及前磨；7/8 只适用于磨牙及前磨牙的颊舌面；11/12 号适用于前磨尖牙和 磨牙的近中面；13/14 号适用于前磨牙和磨牙的远中面。锄形龈下刮治器：刮治器的喙部薄而窄小，刃部与颈部相交99100角，刀叶末端变薄形成线形刃口。分成远近中面和颊舌面的两对，适用于刮除较松的深牙周袋内较厚的牙石。（3）根面锉：工作端扁平，一面有细锉，另一面光滑，前端圆钝。共为两对，分别适用于近远 中面和颊舌面。在
5、刮除根面牙石后，可用锉进入袋内，将根面挫平、挫光。2. 龈下刮治和根面平整的方法刮治前先用探针探查龈下牙石的形状、大小和部位。然后，用改良执笔法握持刮治器，以中 指与无名指紧贴在一起，指腹放在邻近牙齿上作支点，将刮治器沿牙根面伸入牙周袋内直达 龈下牙石的根方。放入器械时工作端的平面要与牙根面之间成 0角，到达袋底及牙石基部后， 增大角度至牙面形成 80角，刮除牙石。操作完成后，仍回到0，取出器械。龈下刮治时，要求支点稳；刮治动作的幅度小，工作端不要超出龈缘；刮治的方向以向冠方 为主，也可水平方向（适用于后牙颊、舌面）或斜向（适用于宽而浅的牙周袋）；操作时应随着牙 面外形的变化，转动刮治器柄部的
6、角度，使刮治器前端始终紧贴牙面，以减少对软组织的损 伤；刮治时要有连续性，每一动作的刮除范围要与前次有部分重叠，有一定次序，避免遗留 根面上的牙石，并刮除病变软化的牙骨质层，将根面平整，直到根面光滑坚硬为止。在深牙 周袋的龈下刮治时，刮治器也会将袋壁的一部分肉芽组织刮除，因此刮治应在局麻下进行， 以达到无痛和彻底的目的。3. 龈下超声刮治 龈下超声刮治是使用超声波洁牙机，配以专门用于龈下刮治的工作头，以清除龈下牙石和菌 斑。工作头为专门设计的细线器，有的设计成牙周探针状，有的为刮治器状，有的为直形， 也有的呈一定角度左右成对。这些工作头的特点是直径小（0.5mm）,甚至小于刮治器工作端 （一般
7、为0.75mm）,可深入牙周袋内的龈下区以及较窄的根分叉区，清除这些部位的菌斑、牙 石。操作中要注意调整工作头的角度,避免工作头尖端直指向根面；工作时要保持工作端不 停地移动,并有重复滑动；动作要平稳、轻巧,仅保持轻轻的接触。工作中还应经常探查根 面情况及效果。其他操作方法同龈上超声洁治。也可将此法用于牙周手术中的根面清创,以 提高效率,但所使用的龈下超声器械必须经过消毒灭菌。许多研究结果显示,对于龈下菌斑、牙石及根面内毒素的去除,龈下超声波洁治与手工刮治 具有相同或相似的效果,在深牙周袋龈下超声刮治的效果可能更好,两种方法治疗后的愈合 反应也相似。龈下超声刮治方法在下述方面还具有一些优势：通
8、过空穴作用可进一步除去根 面的菌斑和根面成分；可提高根面清创的效率；应用某些特殊设计的工作头,可更好地进入 某些困难的部位,如根分叉区；具有刺激牙菌斑微生物成分改变以及易于打碎细菌生物膜的 潜力。4. 刮治和根面平整术后的组织愈合龈下刮治术和根面平整术实际上也刮除了部分牙周袋内壁上皮、结合上皮和结缔组织,袋内 有出血。术后2小时可见袋壁组织内有大量多形核细胞,血管充血,水肿和渐进性坏死,术 后1天即可见上皮细胞明显增生，术后2天袋内壁已普遍有上皮覆盖，45天后新的结合上 皮在根方开始形成。根据不同的袋深度以及术前炎症的程度，上皮将在12周内完全修复。 结缔组织的修复活动在术后23天时最为活跃，
9、约可持续2周，对于深牙周袋，可能长达 数月之后，组织才能完全修复。在临床上，刮治后约一周即可见到明显效果，牙龈炎症消退，探诊不出血，牙龈致密，牙周 袋变浅，附着增加，而且深牙周袋比浅牙周袋改善的程度更大。牙周袋的变浅可由多方面因 素造成，一是由于炎症消退后龈缘退缩，二是由于袋底附近的结缔组织内，三是长结合上皮 贴附于牙根面，形成长结合上皮愈合，另外，刮治术后也可能会有很少量的新附着形成。刮治术后袋内的菌群也发生很大变化。细菌数量明显减少，螺旋体及其他致病菌的比例显著 降低。在口腔卫生良好者或每隔34个月定期复查、复治者，疗效能长期保持；但若菌斑 控制不佳，则龈下菌群约在 2 个月内恢复到治疗前
10、情况，炎症也将复发。刮治不彻底的患牙 炎症程度虽有一定减轻，袋深度也可减小，但残存的菌斑、牙石仍会导致深部牙周组织的低 度慢性炎症，使破坏过程缓慢地进展，有时甚至会引起牙周脓肿。此种患牙的牙龈表面貌似 正常，但探牙周袋时仍可引起出血。如果龈下刮治后46周复查时牙齿龈炎症仍未控制， 或袋深仍5m m,则需进行牙周手术。（二）其他局部因素的纠正1. 食物嵌塞食物嵌塞常由多方面因素造成，边缘嵴高度不一致，邻面龋，牙齿拔除后未及时修复导致邻 牙向缺牙间隙倾斜，出现牙间隙，对颌牙下垂或挺出等。首先应找出引起食物嵌塞的原因， 针对不同的原因进行不同的处理。对一部分垂直嵌塞者可以通过选磨方法来解决。(1)
11、开沟法：用薄刃状石或尖的柱形石尖，将发育沟加深、加宽，以形成食物的溢出道。此法 用于牙合面磨损严重而使原有的溢出沟消失所引起的食物嵌塞，多为后牙颊沟和舌沟。(2) 恢复牙尖的生理外形：当磨牙有不均匀的磨损时，常形成高陡的上牙颊尖或下牙舌尖，这 种高陡的牙尖除易造成咬合干扰外，也可成为充填式牙尖，造成对颌牙齿的食物嵌塞；当牙 齿重度磨损，牙合面成平台状而失去了生理的尖、窝形态时，也会造成食物嵌塞。可使用石 轮将高陡的牙尖磨低，形成相应颊(舌)沟，减小牙合面的颊舌径，重新磨出牙尖外形；对充 填式牙尖也应加以改形。在任何选磨中，均应注意恢复牙齿的球面外形，减少扁平的外形， 在磨圆牙面时还应注意勿降低
12、牙尖的高度。(3) 恢复和调整边缘嵴：牙合面过度磨损会使边缘嵴消失，或其他原因使相邻两牙的边缘嵴高 度不一致，均会造成食物嵌塞。可用石针或石针恢复边缘嵴或使相邻两牙的边缘嵴高度一致 但选磨法对此的调整有一定程度的限度。(4) 恢复外展隙：牙合面和邻面重度磨损会使接触区太宽，颊舌侧的外展隙减小或消失。可用 刃状石轮恢复外展隙，防止食物嵌塞。要注意的是，经选磨法选磨后，有时有些病例易复发。选磨法对一些严重的牙齿排列不齐等 以及水平嵌塞者无效，对这类患者应采用其他方法解决，如正畸治疗、拔除过长而无功能的 智齿等。2. 不良修复体有各种不同的不良修复体，应针对不同状况进行不同的处理。如磨除银汞充填物悬突或其他 材料充填物的悬突，对设计不合理、制作粗糙、质量不佳的固定义齿应拆除，重新制作，等 等。参考文献1曹采方.牙周病学M.第4版.北京：人民卫生出版社，2000:188-189.曾光明.口腔临床药理学M.北京：人民卫生出版社，2000:97.郑麟蕃,张震康实用口腔科学M.北京：人民卫生出版社，1993:137.
