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1、五 溃疡性结肠炎接诊处理指南I 常用知识I.1 当前对发病机制的共识环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛或目前尚不明确的特异性微生物的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程，可能由于抗原的持续刺激或/免疫调节紊乱，免疫炎症反应过度亢进和难于自限。I.2 诊断标准I.2.1 临床表现有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。I.2.2 结肠镜检查病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫
2、性多发糜烂或溃疡；慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。I.2.3 钡剂灌肠检查粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。I.2.4 粘膜病理学检查I.2.4.1 活动期固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。I.2.4.2 缓解期中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；腺上皮与粘膜肌层间隙
3、增大；潘氏细胞化生。I.2.5 诊断标准在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，按下列标准诊断UC：I.2.5.1 具备临床表现有结肠镜、钡剂灌肠的任何一项和（或）粘膜活检支持，可诊断。临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为疑诊随访。I.2.5.2 无典型临床表现有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，为临床拟诊，并观察发作情况。初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，可随访36个月，观察发作情况。I.3 标准诊断格式一个完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病变范围、病情
4、分期及并发症。如：溃疡性结肠炎，初发型、中度、直乙状结肠受累、活动期。I.3.1 临床类型可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。I.3.2 临床严重程度可分为轻度、中度和重度。轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，明显粘液血便，体温37.5，脉搏90次/分，血红蛋白(Hb)30mm/h。I.3.3 病变范围可累及直肠、直乙状结肠、左半结肠、全结肠或区域性结肠。I.3.4
5、 病情分期可分为活动期和缓解期。I.3.5 肠外表现及并发症肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。I.4 疗效标准完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查发现粘膜大致正常；有效：临床症状基本消失，结肠镜检查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成；无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。I.5 处理原则排除各种有因可查的结肠炎；对疑诊病例可按本病治疗，进一步随诊，但建议先不用类固醇激素；根据诊断标准确定分级、分期、分段，区别治疗。II 医嘱处理II.1 一般检查大便常规和培养不少于3次，根据流行病学特点，为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应作相关检查；
6、血常规、血浆蛋白、血沉、C-反应蛋白等，有助于确定疾病的严重程度和活动度。PPD试验鉴别肠结核。II.2 器械检查II.2.1 结肠镜必须行粘膜活检。暴发型暂缓结肠镜检查。II.2.2 其他影像学检查钡剂灌肠检查酌情使用。II.3 一般处理充分休息，先给予流质饮食，好转后改富营养少渣饮食，重型或可禁食，TPN治疗。对腹痛腹泻者应慎用抗胆碱能药及复方苯乙哌啶等止泻药，以免诱发重症者中毒性巨结肠。注意纠正水电解质紊乱和低蛋白血症，Hb90g/L可输血。重度UC应静滴硝基咪唑及喹诺酮类等广谱抗菌素控制肠道继发感染。II.4 临床监护注意排便次数和腹膜炎体征。II.5 药物治疗II.5.1 活动期治疗
7、目标是尽快控制炎症，缓解症状。轻度可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)，1g，tid-qid；或用相当剂量的5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂爱迪莎。病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂0.51g，bid；氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液l00200mg，保留灌肠，qn。或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠。亦可用中药保留灌肠治疗。中度可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改强的松15-20mg，bid(早，中)。重度UC未用过口服类固醇激素者，可口服或静滴强的松龙4060mg/d，观察710d，亦可静滴促肾上腺皮质激素(ACTH) l20mg/d；己使用类固醇激素者，应静脉滴注氢化考的松300m
8、g/d或甲基强的松龙48mg/d；710d后无效者可考虑环孢素每日24mg/kg静滴；但应严格监测血药浓度。II.5.2 缓解期症状缓解后，至少应维持1年，多主张长期维持。激素无维持治疗效果，在症状缓解后逐渐减量，尽可能过渡到用SASP维持治疗。SASP的维持治疗剂量一般为口服l3g/d，亦可用相当剂量的新型5-ASA类药物。6-巯基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤等用于上述药物不能维持或对类固醇激素依赖者。III 病历书写要点III.1 本病特点慢性非特异性结肠炎症，重者发生溃疡,病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层；范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布；临床主
9、要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便。除腹部体征外，应注意有否外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎、淀粉样变、Sweet综合征等UC肠外表现存在。III.2 鉴别诊断III.2.1 细菌性痢疾发病高峰在7-9月，发热、腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重。粪便中培养出痢疾杆菌即可诊断细菌性痢疾。结肠镜检查时取脓性分泌物培养阳性率高，抗菌治疗有效。III.2.2 肠结核肠外结核灶可有可无。可有低热、盗汗、纳差、消瘦、乏力等结核毒血症表现。符合以下任何一条可确诊肠结核：肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪坏死性肉芽肿；病变组织的病理
10、切片中找到结核杆菌；从病变处取材培养结核杆菌结果阳性；从病变处取材作动物接种有结核改变。III.2.3 抗菌药物相关性结肠炎长期用抗菌药后肠道菌群失调，肠道化脓性炎症，多起病急，腹泻突出，少数排出斑块状伪膜。粪便涂片或培养发现致病菌及粪便毒素检查阳性可鉴别。III.2.4 肠道真菌病以白色念珠菌最常见。多见于婴幼儿、孕妇和年老体弱者，特别是长期应用抗生素、糖皮质激素者。大多为消化道感染的一部分，主要表现为大量水样便伴腹痛。累及直肠和肛门可引起肛门搔痒等。常有口腔粘膜、舌和咽喉部的鹅口疮。内镜检查发现局部粘膜有斑片状红肿、白色斑块状渗出物和浅表性溃疡。局部刷取的渗出物可检出真菌。III.2.5
11、肠阿米巴病由溶组织内阿米巴侵袭大肠引起，病变主要在右半结肠。可伴阿米巴肝脓肿。粪便中查到阿米巴滋养体或包囊。结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多正常。抗阿米巴治疗有效。III.2.6 白塞综合征为原因不明的慢性复发性多系统损害疾病，肠型白塞病可伴口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害。好发部位为盲肠和回肠末端，分布呈跳跃式；溃疡为圆形或卵圆形，主溃疡较深，无炎症反应，假息肉少见。病理为小血管闭塞性炎症，有穿透性溃疡。III.2.7 肠易激综合征粪有粘液无脓血，显微镜检正常或仅少许白细胞，结肠镜无器质性病变证据。III.2.8 溃疡性结肠炎合并感染既往按溃疡性结肠炎诊断标准已确诊的病例在随诊过程中
12、发现病原体时，涉及到溃疡性结肠炎合并感染以及其与感染性肠炎之间的鉴别诊断。正规且彻底的抗感染治疗后病原体检查转阴而症状甚至内镜表现无明显改善，可考虑为溃疡性结肠炎合并感染，但应定期随访；若症状和内镜表现缓解且不再复发，则考虑为感染性结肠炎。复发者再反复查找病原体，阴性者溃疡性结肠炎可能性大；阳性者继续有效地抗感染治疗，并随访结果。III.2.9 克罗恩病结肠克罗恩病溃疡性结肠炎症状有腹泻，但脓血便少见脓血便多见病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末段回肠多受累少有受累肠腔狭窄多见，偏心性少见，中心性瘘管形成多见罕见内镜纵行或匐行溃疡，伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅，粘膜弥漫性充
13、血水肿，颗粒状，脆性增加病理裂隙状溃疡，上皮样肉芽肿，粘膜下层淋巴细胞聚集，局部炎症固有膜全层弥漫性炎症，隐窝脓肿，隐窝结构明显异常，杯状细胞减少III.2.10 缺血性结肠炎好发于老年，原因有动脉硬化、肠系膜动脉栓塞和血栓形成引起的持续性供血不足和血容量减少、休克、败血症、血液性状改变、糖尿病、血管痉挛等暂时性供血不足。临床表现突然起病，腹痛突出，腹泻鲜血便；钡剂灌肠有指压征；内镜检查好发结肠脾曲附近，很少累及直肠，分布呈区域性，有蓝黑色小斑点，多见肠管狭窄，病变界限清楚。III.2.11 放射性肠炎有腹腔、腹膜后和盆腔脏器的恶性肿瘤放疗史，直肠炎多见(解剖结构较固定)内镜检查直肠病变多见于
14、前壁；溃疡表面附有灰白色苔或坏死物；活检病变常累及肠壁全层。IV 随访与外科治疗IV.1 手术治疗绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻中度异型增生。相对指征：重型，伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者；合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。IV.2 随访起病20年和30年后癌变率分别为7.2%和16.5%。病程8年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎及病程30年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎患者，至少2年1次结肠镜随访。对组织学发现异型增生者更应密切随访，如为重度异型增生，一 腹泻接诊处理指南I 常用
15、知识I.1 腹泻的病因分类I.1.1 感染性细菌性：霍乱、细菌性痢疾、大肠杆菌性肠炎；病毒性：轮状病毒性肠炎；真菌性：肠道念珠菌病；原虫感染：阿米巴痢疾、隐孢子虫感染(HIV)；蠕虫感染：血吸虫病、旋毛虫病。I.1.2 非感染性原发性小肠吸收不良：热带性口炎性腹泻、成人乳糜泻；继发性小肠吸收不良：胰消化酶缺乏、双糖酶缺乏、胆汁缺乏；非感染性炎症：放射性肠炎、炎症性肠病、缺血性肠炎；功能性腹泻：IBS、甲状腺功能亢进症、胃大部切除术后；药源性；肠道肿瘤：大肠癌、VIP瘤、APUD瘤、小肠淋巴瘤等。I.2 腹泻发病学分类及特点I.2.1 渗透性腹泻肠腔内有大量高渗食物或药物引起，特点为禁食后腹泻停止，粪便中含有大量未完全消化或分解的食物成分，pH偏酸性，肠腔内渗透压高。I.2.2 分泌性腹泻肠吸收受抑/胃肠道分泌大量水和电解质，特点为大量水样泻，粪中无脓血或脂肪，禁食后仍有腹泻，粪渗透压接近血浆。I.2.3 渗出性腹泻炎症或溃疡引起脓血、粘液渗出到肠腔而引起，可分为感染性或非感染性，粪便量少，左半结肠病变多有粘液、脓血便。粪pHI.2.4 胃肠运动功能异常性腹泻粪
