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1、母婴保健技术服务执业允许持续申请书精心整理申请号：申请日期：母婴保健技术服务执业允许持续申请书申请单位（公章）填表日期年代日云南省卫生和计划生育委员会制填表说明1、本申请表用于母婴保健技术服务执业允许持续申请；2、本申请表可从云南卫生监察信息网上下载使用；3、填写本表前，请仔细阅读相关法例、申报指南与受理规定，未按要求供给申报资料的，将不予受理；4、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章；5、“上司主管部门”指申请机构的直接上司主管部门（省卫生厅直属医疗保健机构此栏可不填写）；6、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完好、精练，不得涂改，空格处以“无”字填写；7、本表一
2、式一份，下载时双面打印。医疗保健机构简况/精心整理机构名称?机构评审同意等级：级等登记号机构性质全部制形式（1）全民（2）集体（3）个人（4）中外合资合作（5）其余（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市里、省辖市、地域（盟）属关系（4）省辖市里、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道做事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其余（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员（）机构地点电话?传真邮政编码法姓?名性别男女主姓?名性别男女定出生年代专业要出生年代专业代负表职?务职称责职?务职称人最高学历人最高学历服务方式社区母婴保健门诊住院家庭病床巡诊其
3、余床位数展开项目：婚前医学检查助产产前诊疗遗传病诊疗停止妊娠结扎手术人员状况员工总数此中卫生技术人员数行政后勤人员数精心整理主任医师副主任医师主治医师医师?医?士?妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师?医?士?少儿保健科主任医师副主任医师主治医师医师?医?士?婚检专科女?男女?男女?男女?男女?男主任医师副主任医师主治医师医师?医?士?助产士妇产科主任医师副主任医师主治医师医师?医?士?儿科主任医师副主任医师主治医师医师?医?士?遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师?医?士?泌尿专科主任查验师副主任查验师主管查验师检验师查验员查验科主任技师副主任技师主管技师技师技术员医技科室主任护师?副
4、主任护师主管护师护师护士护理员护理专业母婴保健技术服务仪器设备状况婚前医学检查设备有（数）产前诊疗、遗传病诊疗设备有（数）精心整理（1）妇科检查台、检查床（1）型超声诊疗仪（2）男、女婚检惯例器材（2）一般双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培育箱、恒温干燥箱（4）化验和光机协助设备（4）一般电冰箱、一般离心计（5）其余（5）自动纯水蒸镏器、负压吸引器停止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）超净工作台设（1）手术床、器材台、柜（7）大容量一般、台式高速离心计?备（2）负压吸引器、冲刷设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱项（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪目名（4）常
5、用消毒药品或制剂?（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器称（5）必备急救设备及物件（11）一般天平、剖析天平（6）手术包（12）热循环仪、液体混淆器（7）供备、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸镏器（8）供氧、急救监护设备?（14）三用紫外剖析仪（9）消毒设备（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）相关查验等协助设备（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、大病人设备（17）其余注：栏目不够请另附页。提交资料和上司主管部门建议精心整理申请需附资料（请在所供给资料的内打“”） 1母婴保健技术服务执业允许持续申请书； 2.医疗机构执业允许证正、副本复印件； 母婴保健技术服务执业允
6、许证正、副来源件；申请4.母婴保健专项技术服务医务人员名单（姓名、性别、年纪、学历、职称、需科室、从事专业时间）；提5.母婴保健专项技术服务人员的母婴保健技术查核合格证复印件）；供6.未如期持续须提交状况说明；资料7.母婴保健专项技术服务现场审察表。清以上资料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。单保证书本医疗机构所供给的申报资料均真切、合法。若有不实之处，本机构愿担当相应的法律责任，并负担由此所造成的全部结果。法定代表人（署名）医疗机构（公章）年代日年代日上司（公章）主管年代日部门签订建议同意登记事项精心整理登记号（医疗机构）：发证日期：有效期：年代日至年代日医疗保健机构类型：?名?称：地?址：邮编：法定代表人（主要负责人）：全部制形式：服务对象：服务方式：同意专项技术服务允许项目：
