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1、附件1： 儿童发育问题预警征象年龄预警征象年龄预警征象3月龄1. 对很大声音没有反应2. 不注视人脸，不追视移动人或物品3. 逗引时不发音或不会笑4. 俯卧时不会抬头18月龄1. 不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2. 不会按要求指人或物3. 不会独走4. 与人无目光对视6月龄1. 发音少，不会笑出声2. 紧握拳不松开3. 不会伸手及抓物4. 不能扶坐2岁1. 无有意义的语言2. 不会扶栏上楼梯/台阶3. 不会跑4. 不会用匙吃饭8月龄1. 听到声音无应答2. 不会区分生人和熟人3. 不会双手传递玩具4. 不会独坐2岁半1. 兴趣单一、刻板2. 不会说2-3个字的短语3. 不会示意大小便4. 走路
2、经常跌倒12月龄1. 不会挥手表示“再见”或拍手表示“欢迎”2. 呼唤名字无反应3. 不会用拇食指对捏小物品4. 不会扶物站立3岁1. 不会双脚跳2. 不会模仿画圆3. 不能与其他儿童交流、游戏4. 不会说自己的名字备注：儿童发育问题预警征象适用于0-3岁儿童。检查有无相应月龄的预警症状，发现相应情况在“”内打“”。该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。- 4 -附件2：乡镇(社区）0-6岁儿童残疾初筛登记表 编号儿童姓名性别出生日期家长姓名家庭住址联系电话疑似残疾类型登记日期转归父亲母亲填表说明：1.该表用于登记0-6岁儿童残疾初筛阳性儿童的信息，由承担基本公共卫生服务的医疗卫
3、生机构（社区卫生服务中心，乡镇卫生院等）进行填写。2.“疑似残疾类型”包括疑似视力残疾、疑似听力残疾、疑似肢体残疾和疑似发育偏异。附件3：四川省0-6岁儿童残疾筛查转介表儿童姓名性 别出生日期年 月 日家长姓名联系方式宅 电手 机通讯地址邮 编筛查情况筛查机构初筛机构 复筛机构筛查结果疑似视力残疾疑似听力残疾疑似肢体残疾（主要指脑瘫、足内翻、足外翻、o型腿、发育性髋关节脱位、小儿麻痹后遗症等）疑似发育偏异（主要指智力残疾和孤独症）转介情况转介机构家长知情同意我已了解儿童残疾筛查和评估的必要性，同意在预约时间到指定机构进行筛查和评估，特此转诊。 家长签名：医生签字：转介日期：填表说明：此表由开展
4、0-6岁儿童残疾筛查的初筛、复筛医疗卫生机构工作人员填写，一式两份，一份存档，一份由家长持有，并携带该表至上级机构就诊。初筛（复筛）机构存根儿童姓名 性别 出生日期 住址： 家长姓名（父亲/母亲）电话 转介日期 ： 医生签名： 附件4 0-6岁儿童残疾复筛个案登记表_市_区（县） 编号_儿童姓名儿童性别男 女出生日期 年 月 日月（年）龄家长姓名联系方式宅电手机通讯地址邮政编码初筛机构初筛疑似残疾类型视力残疾 听力残疾 肢体残疾 发育偏异眼眼外观：未见异常 异常 视力0-3岁光照反射正常 异常瞬目反射正常 异常红球反射正常 异常眼球追随运动正常 异常视力表（4-6岁）：双眼最佳视力 ；通过 未
5、通过耳耳外观：未见异常 异常 听力便携式听觉评估仪：通过 未通过筛查型耳声发射仪：通过 未通过躯干/四肢外观：未见异常 异常（背部囊性膨出物 内翻足 肢体残缺 其他 ）发育性髋关节脱位Ortolani试验: 通过 未通过Galeazzi征（Allis征）: 通过 未通过发育评估标准化发育筛查量表（DDST DST）：通过 未通过修订版孤独症筛查量表（M-CHAT，18-24月龄）：通过 未通过孤独症行为量表（ABC，8个月-28岁）：通过 未通过转介情况是否转介：是 否转介原因：复筛疑似（视力残疾 听力残疾 肢体残疾 智力残疾 孤独症） 填表说明：该表由区（县）级妇幼保健机构承担0-6岁儿童残
6、疾复筛的工作人员填写。一式两份，一份存档，一份由家长持有，筛查阳性的患儿携带该表至市级相关评估机构就诊，申请儿童残疾的诊断评估。附件5：四川省0-6岁儿童残疾复筛一览表编号儿童姓名性别出生日期家长姓名联系电话初筛机构初筛疑似残疾类型复筛结果登记日期转归视力残疾 听力残疾肢体残疾 发育偏异视力残疾 听力残疾肢体残疾 发育偏异视力残疾 听力残疾肢体残疾 发育偏异视力残疾 听力残疾肢体残疾 发育偏异视力残疾 听力残疾肢体残疾 发育偏异视力残疾 听力残疾肢体残疾 发育偏异视力残疾 听力残疾肢体残疾 发育偏异填表说明：1. 该表由区（县、市）级妇幼保健机构填写，用于登记基层转介的0-6岁疑似残疾儿童复筛
7、结果及转归信息。 2. 将本表电子版按季度在每个季度末的次月15日前，向市妇幼保健院及当地区（县、市）残联进行共享和报送。3. 复筛结果填写：（1）视力残疾：全盲或低视力；（2）听力残疾；（3）肢体残疾：脑瘫、缺肢、内翻足、发育性髋关节脱位、背部囊性膨出物、小儿麻痹症、其他；（4）智力残疾；（5）孤独症。6附件6 0-6岁儿童残疾评估二联转介单0-6岁儿童残疾评估申请单 编号 儿童姓名 性别 出生日期 年龄 家长姓名 宅电 _ 手机 _ 复筛结果，疑似：视力残疾 听力残疾 肢体残疾 智力残疾 孤独症建议转介至 进行评估。申请机构 医生签字 申请日期 评估记录评估方法： 评估结果：正常 残疾：
8、评估机构 医生签字 _ 评估日期 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _评估机构0-6岁儿童残疾评估结果反馈单 编号 儿童姓名 性别 年龄 评估方法： 评估结果：正常 残疾： 相关建议：家长是否同意进行康复：否 是，家长签字： 评估机构 医生签字 评估日期 附件7：四川省0-6岁儿童残疾评估诊断一览表单位名称编号儿童姓名性别出生日期家长姓名联系电话转诊单位疑似残疾类型（视力、听力、肢体、智力、孤独症）评估结果登记日期正常 转介上级评估 残疾，家长是否愿意康复：是 否正常 转介上级评估 残疾，家长是否愿意康复：是 否正常 转介上级评估 残疾，家长是否愿意康复：是 否正常 转介上级评估 残疾，家长是否愿意康复：是 否正常 转介上级评估 残疾，家长是否愿意康复：是 否正常 转介上级评估 残疾，家长是否愿意康复：是 否正常 转介上级评估 残疾，家长是否愿意康复：是 否正常 转介上级评估 残疾，家长是否愿意康复：是 否正常 转介上级评估 残疾，家长是否愿意康复：是 否填表说明：1. 该表用于0-6岁儿童残疾评估机构，登记转介的0-6岁疑似残疾儿童的评估结果相关信息。2. 评估结果栏中如确诊为肢体残疾，请填写详细情况：脑瘫、缺肢、内翻足、发育性髋关节脱位、背部囊性膨出物、小儿麻痹症等；如确诊为视力残疾，请填写详细情况：全盲或低视力。附件8：四川省0-6岁残疾儿
