建设工程消防竣工验收备案申请表

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1、建设工程竣工验收消防备案申请表建设单位法定代表人/主要负责人联系电话工程名称联系人联系电话工程地址竣工验收完成日期类别新建扩建改建（装修建筑保温改变用途）使用性质建设工程质量监督机构消防设计备案凭证文号单位类别单位名称资质等级法定代表人/主要负责人联系人联系电话设计单位监督单位单位建筑结构类型耐火等级层数建筑高度占地面积建筑面积(m)名称地上地下(m2)(m)地上地下设置位置总容量（mJ储罐设置型式浮顶罐（外内）固定顶罐卧式罐球形罐（液体气体）可燃气体储罐（干式湿式）其他储存形式地上半地下地下储存物质名称建筑保温材料类别 A B2 Bi保温层数使用性质原有用途装修部位顶棚墙面地面隔断固定家具装

2、饰织品其他装修工程装修面积（卅)装修层数原有用途验收内容验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况建筑类别防火分区安全疏散总平面布局室外消防栓系统防烟分区平面布局火灾自动报警系统消防电梯消防水源室内消防栓系统防爆消防电源自动喷水灭火系统火火器装修防火其他灭火设施其他建筑保温防烟排烟系统其他需要说明的情况：建设单位（印章）填表时间年 月 日（背面）说明1. 此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填 表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定 ，确 知享有的权利和应尽的义务。2. 建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责 , 不得虚 构、伪

3、造或者编造事实 , 否则将承担相应的法律责任。3. 填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印， 字迹清楚，文面整洁， 不得涂改。4. 表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代 表人 / 主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填 写相应栏目。表格中的“” ，表示可供选择，在选中内容前的“”内画V。 申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。5. 申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料：（1）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料） 、装修材 料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；（4）消防设施监测合格证明文件；（5）施工、工程监理、监测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；（6）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；（7）法律、行政法规规定的其他材料。提交的材料请使用国际标准 A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其 中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公 安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。6通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备 案文件。