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1、顽固性心衰的治疗1.合理使用利尿剂是基础（1）利尿剂在治疗心衰中的地位：是惟一能够在心衰时控制液体潴留的药物；能够较快缓解心衰症状；试图用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）替代利尿剂的试验皆致肺郁血和外周水肿,但使用ACEI或/和受体阻滞剂能有效地减少利尿剂的用量。（2）如何合理使用利尿剂：“合理”之意为“恰当”，即力求达到无液体潴留；利尿剂不足则仍有液体潴留，会降低对ACEI的反应，增大应用受体阻滞剂的风险；利尿剂过量会导致血容量不足，增加血管扩张剂发生低血压的危险，也加大使用ACEI/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）引起肾功能恶化的风险。（3）利尿剂的选择：襻利尿剂增加尿钠排泄，可达滤过负荷
2、的25%（而噻嗪类仅为5%10%），且能增加自由水排出。肾功能不全时仍可有作用，但要加大剂量。在顽固性心衰襻利尿剂属首选；液体潴留轻时用噻嗪类即可。（4）利尿剂拮抗的处理：口服改为静注，且一日多次并加大剂量；联合作用于不同部位的利尿剂；加用ACEI；同时静滴低剂量的多巴胺（23mgkg-1min-1）。（5）利尿剂的不良反应及对策：电解质紊乱，应避免两种排钾性利尿剂联合应用；可以采取排钾性利尿剂与保钾性利尿剂或ACEI联合应用；低血压与氮质血症，如液体潴留较轻，应减少利尿剂用量；若持续液体潴留，表示心衰恶化致肾血流灌注不足，应同时加用扩血管药或正性肌力药物；加重神经-激素系统激活。此时心率增快
3、及电解质紊乱更趋严重，对策是酌减利尿剂用量或合并使用ACEI。2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂居重要地位（1）ACEI是治疗心衰的首选药物和基石：适应证：a.全部收缩性心衰，必须使用ACEI。疗效在数周至数月显现，即使症状无改善，仍可降低心衰进展的危险性；b.在心衰A期（高危者）和B期应用，可预防或延缓心衰的发生；正确用法：a.从小剂量开始，逐渐增量，早期一般副反应不影响长期应用；b.力求达到目标剂量，目标剂量不依据治疗反应确定，参考值：依那普利2040mg/d，培哚普利816mg/d，雷米普利510mg/d）。如果不能耐受目标剂量，可用中等的合适剂量，并维持，突然撤药可导致
4、病情恶化。c.通常与利尿剂、受体阻滞剂合用；d.用于治疗急性心肌梗死（AMI）后心衰，已证实可以降低死亡率的ACEI类药物有：卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利和群多普利。禁忌证或慎用：禁忌证为无尿性肾衰、血管神经性水肿和妊娠；双侧肾动脉狭窄、收缩压（SBP）80mmHg、血清肌酐3.0mg/dl或血清钾5.5mmol/L慎用。（2）对ARB的评价：指南提出“在慢性心力衰竭治疗中，ACEI是抑制RAAS的首选，但ARB是一个合理的替代品”；Ang的产生，仅10%是通过ACE途径，而90%是通过Chymast（糜酶）途径。ARB在受体水平阻滞了Ang的结合，较完全地阻遏了RAAS作
5、用，故ARB抗心脏和血管重构可能比ACEI更有效；ARB的治疗风险与ACEI相似。（3）醛固酮拮抗剂：据RALES试验观察，安体舒通可使心衰恶化住院和死亡率分别降低30%和11%；螺内酯是应用最广的醛固酮拮抗剂，依普利酮（eplerenone）是新的醛固酮拮抗剂。3.受体阻滞剂使用范围进一步扩大（1）循证医学依据：长期治疗可改善左心功能，降低死亡率；各种性质心脏病引起的心衰及各年龄组均可受益，尤其对伴有心肌缺血及（或）心律失常者可减少猝死；有3种受体阻滞剂在CHF治疗中显示降低死亡风险的益处比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和卡维地洛。（2）适应证：对所有左室射血分数（LVEF）低下的CHF患者，包括无
6、症状者，都应该尽早应用；近期或曾经发生过AMI的患者，无论射血分数如何，均应该使用；顽固性心衰NYHA心功能级者，在严密观察下，可以与ACEI及利尿剂同用。（3）禁忌证：不能应用于“抢救”急性左心衰；支气管痉挛、心率60次/分、度房室传导阻滞；明显液体潴留，需应用大量利尿剂者。（4）用法及监测：当利尿剂已用至合适剂量，无明显液体潴留时开始用受体阻滞剂；从极小剂量开始，谨慎而缓慢地递增剂量，至最大耐受量，长期使用，越是缓慢增量，越能耐受，心功能改善常需36个月以上，剂量较大时，避免突然停药。久用受体阻滞剂者，不宜突然停药。（最大耐受量的参考值：比索洛尔10mg/d，琥珀酸美托洛尔100mg/d，
7、卡维地洛50mg/d）。出现下列情况的处理：a.低血压，一般在首剂或加量时发生，尤其应用兼有受体阻滞作用的制剂更易发生。可以将同时使用的ACEI或血管扩张药减量；b.液体潴留心衰加重，可加大利尿剂用量；c.心率55次/分或度房室传导阻滞，应减量或停用。4.对洋地黄类药物的新评价（1）新评价：2005年版ACC/AHA心衰指南将洋地黄类由类适应证更改为a类适应证，即属于选择性应用。（2）循证医学依据：DIG试验观察7788例心衰患者，证实地高辛可改善症状和减少住院次数，但对病死率无影响。（3）洋地黄类应用：收缩性心衰合并心房颤动快速性心室率，是洋地黄类应用最明确的指征，但其仅有改善症状作用，一般
8、不主张作为必要药。用利尿剂和ACEI后症状仍明显者，可酌情加用洋地黄；单纯舒张功能不佳者，此类制剂有害；应用洋地黄类药过程中，如无中毒，心衰控制不佳，最大可能是洋地黄用量不足，应根据临床、心电图、血药浓度综合判断，此时可在原服地高辛基础上静注西地兰0.2mg/d，连用24d，加强观察；小剂量洋地黄即出现毒性反应，应首先考虑低血钾，应予纠正。若出现室性心律失常，可以用利多卡因及苯妥英钠。应尽量避免电复律，以免引起心室纤维颤动或心脏停搏。严重窦性心动过缓者，先用阿托品，必要时心脏起搏；胺碘酮、普罗帕酮和维拉帕米均可使地高辛血中浓度增加，尽量不合用。纠正心衰诱因1.心脏性疾病（1）感染性心内膜炎：发
9、热1周以上，皮肤黏膜出血点或淤点，镜下血尿，应做血培养及超声心动图，两项中有1项阳性可诊断并按本病治疗。（2）风湿性瓣膜病：应按Jones标准诊断。有以下1项以上阳性，诊断即基本成立并应抗风湿治疗。近期链球菌感染后，心衰加重；短期内进行性心衰加重，无其他原因，对洋地黄耐受差；发热、关节痛、鼻衄；新近出现心脏炎体征伴有意义的心电图、超声心动图或X线改变；抗风湿治疗有效。（3）冠心病顽固性心衰：应注意有无非ST抬高心肌梗死、乳头肌功能不全、室间隔穿孔、室壁瘤等。部分冠心病顽固性心衰患者，适合做血管重建治疗。（4）心衰伴心律失常：合并严重心律失常者，心衰均难纠正，应寻找并去除可能引起心律失常的原因，
10、如心肌缺血、心房室过度扩张、低钾、低镁、药物作用等；非持续性的室性与室上性心律失常，不主张应用抗心律失常药；推荐胺碘酮治疗，可对抗心律失常而不增加心衰死亡危险，优于类或其他类药物。但不推荐预防性应用，特别是已应用ACEI和受体阻滞剂的患者，更不需要；快速性房扑、房颤、室速等，首选电复律，复律后用胺碘酮维持；新指南建议“AMI后至少40天，经最佳药物治疗LVEF30%的轻到中度心衰，预期可以较好的心功能状态存活超过1年的患者，是安置ICD的适合病例。”2.心外性疾病（1）肺部感染：与左心衰并存时易被忽略，若有发烧、稠痰、白细胞增高及核左移可诊断。（2）肺栓塞：心衰长期卧床患者易因深静脉血栓致肺栓塞。核素肺通气/灌注扫描及肺动脉造影可确诊。适用溶栓、抗凝及介入治疗。（3）甲状腺功能异常：甲状腺功能亢进：合并甲亢者，心衰难以控制，并易发生洋地黄中毒。受体阻滞剂与洋地黄合用，加用抗甲状腺药治疗。甲状腺功能减退：黏液性水肿引起心包积液；血容量减少、心肌力减退、心动过缓等致心输出量降低；外周血管阻力增加导致血压高及后负荷增加。处理：缓慢替代治疗。（4）电解质紊乱及氮质血症：代谢紊乱又使心衰呈顽固倾向，因此纠正电解质紊乱应贯穿治疗始终。（5）食物及药物中钠盐摄入过多。（6）应警惕有无药物性心肌病。（7）检讨有无因药物而致的影响因素。
