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1、儿科CRRT适应症及禁忌症 一、CRRT儿科适应症1急性肾功能衰竭（Acute renal failure, ARF） ARF是PICU常见的危重症，常合并循环衰竭、水钠潴留、组织器官水肿。由于循环衰竭，ARF患儿通常不能耐受IDH治疗；腹膜透析（Peritoneal dialysis, PD）使横隔上抬，影响心肺功能，其应用也受到一定限制。对药物治疗效果欠佳的ARF，CRRT是最有效的治疗措施，可以通过下列机制发挥作用：清除细胞因子、炎症介质、活化的补体成分等中分子物质，阻断这些物质对组织器官的进一步损害，从发病机理上治疗ARF及有可能继发的MODS；脱水，一方面排出多余水分，减轻心脏前负荷
2、，改善心功能，另一方面将组织间液、细胞内液“拉”入血管内，减轻脑、肺及其它脏器水肿，改善其功能。Davenport等观察到，病损的脑组织经IHD治疗后含水量增加，而CRRT治疗的含水量减少； Coraim F等发现体外循环术后患儿的CRRT滤出液中存在一种抑制豚鼠心肌收缩的物质，后经证实为心肌抑制物质(Myocardial depressant substance, MDS)，MDS的清除，使心肌收缩力增强；由于有效循环血量相对稳定、血管张力及通透性恢复，器官灌注改善，有助其功能恢复；清除Cr、BUN等小分子肾毒性物质，调节水电、酸碱平衡。2. 败血症、系统性炎性反应综合征 已有大量的实验及临
3、床报导认为CRRT可清除细菌内毒素、部分炎症介质、淋巴因子及补体成分，因而可减轻炎症反应，防止MODS发生，治疗败血症、SIRS等疾病。1997年Tetta C等总结了CRRT治疗感染、SIRS相关疾病的资料，肯定了这一结论，并呼吁对此疗法的重视。3. 多器官功能衰竭 MODS是儿科用CRRT治疗最多的病种之一，常伴有急性肾衰、心功能不全、血压不稳、水钠潴留、代谢产物及炎症介质蓄积。在MODS早期应用CRRT可明显减少衰竭器官数、缩短ICU住院日数。CRRT治疗MODS的特点和机理主要是：脱水给治疗所需液体提供可能；比其它方法更好地维持酸、碱及电解质平衡；滤出部分炎症介质、细胞因子及活化的补体
4、成分；治疗脑水肿、肺水肿，而不会有水分子反渗；血流动力学稳定；代替部分肾功能，清除体内代谢废物及肾毒性物质；代替部分肝脏功能，清除胆红素及肝毒性物质；等等。4. 充血性心衰、肺水肿、脑水肿充血性心衰和组织器官水肿时血容量过多、间质及细胞内水分蓄积。CRRT一方面可脱水调节血容量；另一方面，利用脱水时血浆胶体渗透压的轻微上升，将间质、细胞内水分持续、缓慢地“拉”入血管，治疗胞内、间质水肿并同时保持血容量相对稳定。5. 电解质紊乱、难治性酸碱失衡可根据机体需要补充各种电解质、酸碱性物质，而不必受入液量的限制，并且快速、稳定。我们用CRRT治疗了2例先天性氨基酸代谢缺陷所致的重度代谢性酸中毒，共治疗
5、了两次，将pH 6.8、pH7.0调整到pH7.30、Ph7.28。1990年Sperl W等报导用CAVH治疗7例新生儿难治性先天性重度代谢性酸中毒，其中4例支链氨基酸代谢缺陷，3例乳酸尿症，认为其治疗的主要机理可能是对乳酸、丙酮酸等有机酸的清除，其次才是碱性物质的补充。6. 高胆红素血症、肝昏迷 CRRT采用高通量滤器，能缓慢、持续地清除胆红素及肝功衰时产生的肝毒性物质，同时也能较好地降低颅内压，改善神志，临床上已将其作为一种肝脏替代疗法。将肝衰患者CRRT滤出液加入肝细胞培养基中，肝细胞活性、增殖能力明显降低，说明CRRT能滤除抑制肝细胞活性的物质。7. 药物、毒物中毒大多数药物分子量小
6、于6KD，均有可能被CRRT清除(视该药物的蛋白结合率、容积分布等情况而定)。另外，高通量滤器对药物或毒物还有不同程度的吸附作用，从而提高清除率。HD是治疗锂中毒的常用方法，但很快会反跳，Meyer RJ等在HD后加用CRRT，两例血锂浓度达正常3倍以上、锂中毒症状很明显的患儿，在分别经过34.5小时、26小时上述治疗后血锂浓度降至正常，没出现反跳。van Bommel EF等成功的用HVHF治疗了一例致死量锂中毒，疗效好于IHD治疗7。CRRT对万古酶素、氨基甙类、唆苄西林、5氟尿嘧啶、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等有较高的清除率8。8. 体外循环心脏手术CRRT可以明显提高术后心脏收缩比率(
7、22.0% vs 16.0%)、收缩末室壁张力、张力速度指数(0.810.81 vs -2.170.45)，改善心脏功能；还可增加肺的顺应性，提高肺泡氧分压，促进复苏。在儿童心脏手术的术中、术后加用CRRT，手术成活率明显提高，年龄、体重越小这种作用越明显。CRRT可能是通过以下途径发挥作用：滤出多余水分，减轻心脏前负荷；清除心肌抑制因子，改善心肌功能；调节电解质及酸碱平衡，替代肾功能；清除部分在CPB术中激活的补体成分C3a、C5a及炎性介质、细胞因子，避免其对机体的进一步损伤，特别是对肺的损伤；清除CPB术中体内堆积的代谢产物及内毒素等物质，消除其对人体器官、细胞的不良影响，减少并发症；CRRT机通过调节置换液温度，帮助患儿的复温及保暖。二、儿科CRRT的禁忌症无绝对禁忌证1. 凝血功能障碍：2. 严重低血压、休克3. 严重心律失常4. 严重高血压及脑血管病5. 大手术后3天6. 精神不正常者
