阑尾炎病历模板

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1、确山县盘龙镇卫生院住院病历科别：外科病房：4床号：9床住院号：93586外科住院病历（第1次）过敏史：无姓名：宴長富性别：男年龄：65岁籍贯：河南省确山市县职业：农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2015-12-07 08:30现在住址:确山县三里河乡八里岔村邮编：463200病史采取日期：2015-12-07 08:40联系人张金凤与患者关系：夫妻病史叙述者：本人联系人住址：同上电话可靠程度：可靠主诉：转移性右下腹疼6天现病史：6天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部， 数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症 状。疼痛能够忍受，到我院门

2、诊就诊，诊断：阑尾炎，输液治疗。输液后腹痛减轻。 今来我院要求手术治疗，门诊以“阑尾炎”收住我科。发病以来，神志清楚，精神 差，饮食睡眠差，二便正常。既往史：既往体健。既往有右腹股沟斜疝病史，无“肝炎、结核”等传染病史及密 切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接 种随当地进行。个人史：生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良 嗜好，无冶游史。婚姻史：已婚。家族史：否认有家族性遗传病史。体格 检查T:CP： 80 次/分R： 20 次/分BP: 130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。全身

3、皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅无畸形，毛发 分布无异常，口腔黏膜完整无溃疡。双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏，直径约；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌 物；口唇无紫绀，颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称 无畸形，挤压分离实验阴性。肋间隙无增宽，语颤无增强。心前区无隆起，心尖博 动位置正常，心率： 80 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦， 腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明 显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱

4、右腹股沟可见鸡蛋大小包块，站立或咳嗽时坠入阴囊，平卧位时消失，伴坠痛。脊 柱居中，生理曲度存在，双肾区无压痛叩击痛。四肢无畸形，活动自如，肌力及肌 张力正常，双下肢无麻木及指凹形水肿，无杵状指（趾）。膝腱反射、腹壁反射等 神经生理反射存在，巴氏征、克氏征等病理反射未引出。专科检查 腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹局部压痛明显，无反跳痛， 以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性， 听诊肠鸣音弱。辅助检查血常规：WBC：x 109/lRBCX 1012/LHGB:140 g/LPLT:189X 109/L心电图:窦性心律，ST-T段下降。彩超： 1.

5、考虑右腹股沟斜疝； 2.肝内胆管结石初步诊断：1.阑尾炎2. 右腹股沟斜疝3. 肝内胆管结石住院医师：主治医师：2015-12-07 08:40 首次病程记录患者，宴長富，男， 65岁，以“转移性右下腹疼痛 6 天。”为主诉入院。（一）本病例特点：1、男性，发病急。2、6 天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时 后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。疼 痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断：阑尾炎，输液治疗。输液后腹痛减轻。今来 我院要求手术治疗，门诊以“阑尾炎”收住我科。发病以来，神志清楚，精神差， 饮食睡眠差，二便正常。3、入院查体

6、：发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自 动体位。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。头颅 无畸形，毛发分布无异常，口腔黏膜完整无溃疡。双睑结膜无苍白，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动， 未见异常分泌物；口唇无紫绀，颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒 张。胸廓对称无畸形，挤压分离实验阴性。肋间隙无增宽，语颤无增强。心前区无 隆起，心尖博动位置正常，心率： 80 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹局部压痛，无反跳痛， 以麦氏点为

7、明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性， 听诊肠鸣音弱。右腹股沟可见鸡蛋大小包块，站立或咳嗽时坠入阴囊，平卧位时消 失，伴坠痛。脊柱居中，生理曲度存在，双肾区无压痛叩击痛。四肢无畸形，活动 自如，肌力及肌张力正常，双下肢无麻木及指凹形水肿，无杵状指（趾）。膝腱反 射、腹壁反射等神经生理反射存在巴氏征、克氏征等病理反射未引出。4、辅助检查：心电图 :窦性心律， ST-T 段下降。彩超示： 1.考虑右腹股沟斜疝； 2. 肝内胆管结石血常规：WBC：X 109/l RBCX1012/L HGB:140 g/L PLT:189 109/L（二）拟诊讨论：入院诊断： 1.阑尾炎 2

8、.右腹股沟斜疝 3 肝内胆管结石 。诊断依据： 1、病史：转移 性右下腹疼痛 6 天。2、体征：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。右下 腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征 阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。 3、辅助检查：见上。鉴别诊断： 1、消化 道溃疡穿孔，有胃肠病史且体格检查有明显的腹膜刺激征。 2、急性肠系膜淋巴结炎， 多见于儿童且上呼吸道感染史。 3、右输尿管结石，疼痛呈阵发性，肾区叩击痛且 B 超可鉴别。治疗计划： 1、完善入院相关辅助检查； 2、急诊手术治疗，术后给予抗 感染，换药等对症治疗。住院医师:2015-12-07 10:3

9、0 术前小结 病情简要：宴長富，男， 65岁，以“转移性右下腹疼痛 6 天”为主诉入院。查体： 腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦 氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊 肠鸣音弱。入院诊断：阑尾炎。手术指征：诊断明确，无手术禁忌症。 拟行手术：阑尾切除术。拟行麻醉：腰痳。 术中注意事项：观察患者生命体征，详细解剖认真操作，止血，防止负损伤。住院医师： 2015-12-07 19:20 术后首次病程记录宴長富，男， 65岁， 09 床 93586手术时间：手术方式：阑尾切除术手术麻醉：腰痳 +基础麻醉术中诊断；阑尾炎手术简

10、要经过：麻醉成功后，取仰卧位，术区常规消毒铺无菌巾。于右下腹经腹直 肌旁切口，切口长约，依次切开皮肤，皮下组织，前鞘层，钝性分开腹直肌至腹膜 并确定无腹腔内容物后打开。腹腔探查见：腹腔有少量渗出，腹腔内阑尾区粘连， 阑尾被包裹，用吸引器吸引干净后，沿回盲部慢慢游离阑尾并钝性分离粘连带，沿 结肠带寻找阑尾并提起见，阑尾远端增粗，充血，无破损，根部无异常。处理阑尾 系膜并双重结扎阑尾动脉，在阑尾根部结扎阑尾并切除阑尾，用碘伏擦拭残端，然 后清除周围粘连带，吸引器吸净腹腔积液后，查无活动性出血，清点手术器械无误 后，逐层关闭。术后麻醉清醒已安返病房，术后给予抗炎药物。 术后注意事项：观察患者生命体征

11、，切口渗出及肠鸣音。 术后处理措施：床边心电监护，禁食水，抗炎补液营养对症治疗。住院医师： 主治医师张秀川查房记录2015-12-08 08:00 今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。自诉切口疼痛、胃部不适、恶心余可。 心肺听诊未闻及病理性杂音，切口无菌纱布固定良好。肠鸣音 4 次/ 分，未排气。主 治医师张秀川查房时指出，患者入院诊断明确，手术顺利，术后一般情况可，预防 感染，今日继续原治疗方案，指示已执行。住院医师： 主治医师 : 2015-12-09 08:00术后第 2 天，今日查房，患者神志清，精神可，诉切口疼痛，余可。生命体征平稳， 心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良

12、好。换药见：切口稍红肿、无出 血等，碘伏棉球消毒后，无菌敷料固定。肠鸣音 4 次 / 分，已排气，给予流质饮食。 今日治疗不变。住院医师：主任医师：2015-12-10 08:00术后第 3 天，今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。自诉切口疼痛减轻，余 可。心肺听诊未闻及病理性杂音，切口无菌纱布固定良好。换药见：切口红肿，碘 伏棉球消毒后， 无菌敷料固定， 红外线照射切口一天两次预防感染。 治疗方案不变。住院医师：2015-12-11 08:00 今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。自诉切口疼痛减轻，余可。心肺听诊 未闻及病理性杂音，切口无菌纱布固定良好。患者要求右腹股沟斜疝手术治疗，

13、拟 于明日 11:00 在腰麻下行右腹股沟斜疝疝囊高位结扎术。2015-12-11 11:30 术前小结宴長富，男， 65岁，以“转移性右下腹疼痛 6 天”为主诉入院。入院诊断： 1.阑尾 炎 .2.右侧腹股沟斜疝， 3.肝内胆管结石。拟于明日 11:00 在腰麻下行右腹股沟斜疝 疝囊高位结扎与修补术， 术前检查已完善， 有明显的手术指症， 无绝对手术禁忌症， 现将术中、术后可能出现的意外及并发症向患者及家属讲明，表示理解并签字。医师：2015-12-12 17:00 术后小结宴長富，男， 65 岁，入院诊断：右腹股沟斜疝。于今日 11:15 在腰麻 +基础 麻醉下行“右腹股沟斜疝高位结扎 +

14、修补术”。术后诊断： 右腹股沟斜疝。 手术顺利，麻醉效果满意，术中出血少。病人已安返病房，详见手术记录单。医师：住院医师：2015-12-13 08:00 今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。右腹股沟斜疝术后第 1 天，患者诉切 口稍疼痛，未诉其他不适。心肺听诊未闻及病理性杂音，今日拆除阑尾切口缝线， 见切口愈合良好，余治疗不变。住院医师：2015-12-14 08:00术后第 2 天，今日查房，患者神志清，精神可，诉切口疼痛，余可。生命体征平稳， 心肺听诊未闻及病理性杂音。切口无菌纱布固定良好。换药见：切口稍红肿、无出 血等，碘伏棉球消毒后，无菌敷料固定。肠鸣音 4 次 / 分，已排气，

15、给予流质饮食。 红外线照射切口一天两次预防感染。余治疗不变。住院医师：2015-12-15 08:00术后第 3 天，今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。自诉切口疼痛减轻，余 可。心肺听诊未闻及病理性杂音，切口无菌纱布固定良好。换药见：切口红肿，碘 伏棉球消毒后，无菌敷料固定，治疗方案不变。住院医师：2015-12-19 08:00今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳。右腹股沟斜疝术后第 7 天，患者诉切 口无不适，未诉其他不适。心肺听诊未闻及病理性杂音，今日拆除右腹股沟斜疝切 口缝线，见切口愈合良好，今日患者出院，嘱其 6 个月内避免重体力劳动，不适随 珍。住院医师：手术记录单患者姓名宴長富性别男年龄65床号10体能般手术开始时间2015年12月12日 11点30分手术结束时间2015年12月12日12点30分术前诊断：右腹股沟斜疝手术名称：腹股沟斜疝高位结扎 +修补术手术者：刘福一助：康宏超 二助：陆遥守护：李晓斌麻醉方式：腰痳+基础麻醉麻醉者：赵明军局部消毒药：碘伏消毒 手术时病人体位：仰卧位切口：平行于右侧腹股沟韧带中点上方手术切口手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，术区常规消毒铺巾，取平行于右侧腹股沟韧带中点 上方手术切口，长约 7cm，依次切开皮肤、筋膜层