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1、第二章 腹腔镜基本操作技术第一节 泌尿外科腹腔镜手术入路的建立一、 腹腔入路的建立（一）体位 1） 肾上腺和上尿路手术时，常采用患侧抬高45-60度的斜卧位，利于腹腔脏器向健侧推移，更好了暴露结肠旁沟和手术野（2.1.1）2） 输尿管下段、精索静脉、膀胱和前列腺手术时，学采用臀部垫高的头低脚高位（2.1.2）。（二）建立气腹和放置套管（1）Veress气腹针技术 1）穿刺位点选择：a) 上尿路手术：常选择腹直肌外缘平脐水平作为穿刺位点；b) 下尿路手术：常选择脐缘（多为挤上缘或脐下缘）作为穿刺点；c) 腹壁正中瘢痕、门脉高压脐周静脉曲张、脐尿管异常或脐疝为脐部穿刺的禁忌证，可选择腹直肌外侧缘左
2、上或右下1/4处作为穿刺位点；d) 下腹部有瘢痕的患者，可选择腹直肌外侧缘左上1/4或脐上缘作为穿刺位点；e) 上腹部有瘢痕的患者可选择腹直肌外侧缘右下1/4或脐下缘作为穿刺位点。 2）穿刺损伤方法a) 穿刺前检查气腹针是否通畅，安全保护装置是否完好。b) 以脐作为穿刺位点：沿脐下缘切开皮肤约1-1.5cm，用两把巾钳抓住脐部两侧皮肤向上提起，（2.1.3），或直接用手掀起皮肤提起腹壁（使腹壁远离网膜有肠管，并对抗气腹针儐的力量）c) 优势手以拇指和示指握持气腹针穿刺柄，距尖端约2-4cm（具体视腹壁厚度，肥胖患者距尖端更远2.1.5）d) 穿刺针垂直于腹壁或尖端稍向下腹部倾斜，腕部持续均匀用
3、力，穿刺针穿过腹壁时一般会有两次比较明显的突破感；e) 穿刺过程中Veress气腹针的内芯的钝头塞向前弹出，内芯的末端回落，可作为判断气腹针是否进入腹腔依据之一。f) 穿刺成功后，注意固定气腹针，防止它移动引起脏器损伤。 3）确认检查：抽吸试验：用5ml注射器抽3ml生理盐水接气腹针，提起腹壁针，提起腹壁时，注射器内的生理盐水会被吸入腹腔（2.1.6），回抽时，不应能抽出生理盐水，若回抽出有颜色（如红色、黄色），则提示穿刺针或能误入血管或肠管。 4）充气：a) 低流量充气（1L/min），至腹压达到12-15mmHg，一般需要4-6L气体。b) 充气时腹部应该对称性膨隆，叩诊呈鼓音，肝浊音区消
4、失；c) 若腹部不对称或局部膨隆，说明气腹针在腹膜外或粘连的腹腔内。 5）放置套管：a) 建立气腹后，在穿刺位点放置初始套管，仍用两把巾钳提起腹壁。b) 术者用手掌紧握装好内芯的套管，并用示指把持套管柄。c) 刺入时，均匀施力于套管稍作旋转，穿过腹膜时会有一定突破感，打开套管的气阀会有气体排出。d) 退出闭合器，转入腹腔镜，充气维持气腹压力在12-15mmHg，观察脏器有无损伤。e) 腹腔镜监视下放置工作套管，据手术部位不同，工作套管放置的位置和数目也有所不同。 （二）Hasson技术1) 沿脐上缘或下缘做2cm切口，分离至筋膜，组织钳提起腹膜切开，筋膜切缘缝索引线；2) 组织钳提起腹膜并剪开
5、，伸入手指探查，分离腹壁与网膜或肠管的粘连。（2.1.7）3) 直视下插入Hasson套管或普通套管，牵引线固定。（2.1.8）4) 退出套管内芯放入腹腔镜，连接气腹机，先低流量充气维持气腹压力在12-15mmHg。5) 观察确认腹腔脏器无损伤，在腹腔镜监视下放置工作套管。6) 该技术尤其适用于因腹部手术或腹膜炎病史存在的腹腔粘连的患者。二、腹膜后腔入路的建立（一）体位a) 常规采用完全健侧卧位。b) 腰部垫枕，升高腰桥，充分延伸肋弓与骶嵴之间的距离。c) 头部和健侧肩下腋窝区垫气垫或软枕，防止臂丛神经受压。d) 健侧下肢屈曲90度，患侧下肢伸直，中间垫以软枕。e) 肘、踝关节部位垫软垫，用约
6、束带在骨盆和膝关节处固定体位。 （二）建立腹膜后腔和放置套管1、Hasson开放技术 a) 腋后线长十二肋缘下纵行切开皮肤2.0cm左右，以能伸入术者的示指为宜。b) 长弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，伸入示指，自下向上、自后向前分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开。c) 将自制扩张球囊（8号乳胶手套的中指套在肛管或16F导尿管上，用丝线扎紧手指套）（2.1.10）放入腹膜后腔，充气600-800ml，维持球囊扩张状态3-5分钟后排气排除（2.1.11）；d) 在示指的引导下，当手指感知套管的尖部时，将套管朝向手指的左侧或右侧偏移（2.1.12），放置加力后刺入。e) 第一个套管：腋中线髂嵴上放置1
7、0mm套管放置腹腔镜用；f) 第二个套管：腋前线肋缘下放第二个（左侧卧位时为12mm，右侧卧位时为5mm。g) 第三个套管：腋后线第十二肋缘下入第三个（左侧卧位时5mm，右侧卧位时为12mm）并缝合以防止漏气。（2.1.13） 2、Veress气腹针技术 常选择在腋中线髂嵴上使用Veress气腹针直接穿刺入腹膜后间隙，连接气腹机充气扩张后腹腔，然后在穿刺点置入初始套管（盲穿），用腹腔镜镜体做钝性分离扩张，在腹腔镜监视下再放置其他的工作套管。 （三）清理腹膜外脂肪和辨认腹膜后的解剖标志 进入腹膜后腔后，首先见到的是腹膜外脂肪，沿图所示虚线（2.1.15）自上而下整块清理腹膜外脂肪（2.1.16、
8、17） 分离过程中见腹膜外脂肪的滋养血管2.1.18 清理腹膜外脂肪后可辨认肾周筋膜、膈肌、腰大肌、前腹膜返折线、后腹膜返折线。三、腹膜外入路的建立 主要用于腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术等盆腔手术。 1、体位 平卧位，头低脚高15-20度2、建立腹膜外操作空间和放置套管1) 脐下缘弧形切开皮肤、皮下组织长约3cm，显露腹直肌前鞘；2) 建立腹膜外腔：横开切开腹直肌前鞘，血管钳钝性分离腹直肌，拉勾牵开，在腹直肌后鞘之前钝性游离分离，将商用或自制球囊扩张器转入腹膜外间隙，充气300-500ml，保留3-5分钟。3) 第一个套管（腹腔镜套管）：经脐部切口转入10mm套管，丝线缝合以防漏气，此为腹腔镜套管。充气维持气腹压力在15mmHg左右。4) 第二、三个套管：直视下在脐下3-4cm腹直肌外侧缘放置第2及第3个套管（右侧12mm，左侧5mm）；5) 第四个套管：右侧髂前上棘内侧3-4cm放置第四个套管-5mm。6) 第五个套管：必要进可在左侧髂前上棘内侧3-4cm或耻骨联合上2cm处放置第五个套管-5mm。
