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1、 餐饮服务许可申请书申 请 人：利辛县郑小集中学 申请日期： 2015年4月20日 国家食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。用打印方式填写，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。1申请设立法人企业、非法人企业、个体工商户从事餐饮服务的，应当先向工商行政管理部门申请企业名称预先核准（企业设立分支机构除外）2法人企业、非法人企业可设立分支机构，从事餐饮服务，个体工商户不得设立分支机构。3法人企业、非法人企业设立的分支机构名称构成为：主体企业名称+行政区划（除五城区及高新区外，其他区（市）县应载明下一级行政区划）+街
2、名（小区、地标名或数字）+行业+组织形式所构成。三、“地址”按以下要求填写: 1、属于成都市五城区及高新区内的：成都市区级行政区划街道名门（楼）牌具体号（包含楼层号）2、其他设区的：成都市区级行政区划下一级行政区划街道名门（楼）牌具体号（包含楼层号）3、县（市）级的：县（市）下一级行政区划街道名门（楼）牌具体号（包含楼层号）四、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。填写时以工商局名称预先核准证明载明的经济性质为准填写。五、加工经营场所面积，是指与食品制
3、作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。六、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。七、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。八、本申请书一式三份。申请人利辛县郑小集中学地址利辛县江集镇郑小集街经济性质国有固定资产(万元)24万电话8024363传真无邮箱236731其他联系方式无法定代表人张建祥法定代表人手机15056783682负责人武艳花张建祥负责人手机15056783682业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数4人应体检人数4人就餐座位数380人经营场所
4、面积300平方米申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；中央厨房 其他： 食堂 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；自助餐制售工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 学校食堂 附申报资料页数 编号 资料名称 1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；2.花名册及人员身份证复印件；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5.餐饮服务场所合
5、法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；7.保证食品安全的规章制度目录；8.生活饮用水(深井水或二次供水)需提供安全检测报告；9.食品安全突发事件应急处置预案目录；10.与规模相适应的配送设备设施；11.委托代理人的身份证复印件及委托书；12.其他资料：序号名称数量位置备注1炉灶1操作间2冰柜1操作间3消毒柜1操作间4切菜机1操作间5搅面机1面点间食品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日
