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1、目录4.20.1.1.C.4医院管理组织工作制度与职责1. 医院感染管理部门12. 医院管理委员会23. 医院管理委员会成员岗位职责34. 医院感染管理委员会工作制度与职责55. 医院感染管理部门工作制度与职责66. 临床科室医院感染监控小组工作制度与职责104.20.1.2.C.2医院感染预防与控制制度1. 医院感染培训制度122. 重点部门的医院感染预防与控制制度重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度（无重点部位）123. 医院感染病例监测、上报制度364. 医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报制度375. 抗菌药物合理使用管理制度抗菌药物合理利用管理制度406. 环境卫生学及消毒
2、灭菌效果监测制度407. 消毒隔离制度418. 消毒药械管理制度消毒药械管理制度429. 一次性使用无菌医疗用品管理制度4310. 手卫生制度 4511. 无菌技术操作规范 4512. 生物安全管理制度 4613. 医疗废物管理制度 4714. 医务人员职业防护制度 4715. 多重耐药菌医院感染预防与控制制度 4816. 医院感染质量控制与考评细则 494.20.1.2.C.3医院感染管理预防与控制SOP1. 病区环境清洁、消毒SOP602. 医院感染病例监测与报告SOP683. 重点部门、重点部位的医院感染管理SOP694. 手卫生SOP 1015. 医院感染暴发流行报告与处置SOP 10
3、26. 耐药菌预防与控制SOP 1057. 医务人员职业防护SOP 1068. 医疗废物管理SOP 1074.20.3.2.C.2医院感染管理部门对以下感染较高风险部门采取的感染控制措施1. 综合ICU、专科ICU感染控制措施 1102. 血液科感染控制措施 血液科感染控制措施1113. 新生儿科感染控制措施 1124. 母婴同室病房感染控制措施 1125. 烧伤科感染控制措施（无） 1136. 血透中心感染控制措施 1144.20.3.2.C.5医院感染管理部门对以下主要部位感染预防控制制度与措施1.下呼吸道感染预防控制制度与措施1152.手术部位感染控制制度与措施1163.导尿管相关尿路感
4、染预防控制制度与措施1174.血管导管相关血流感染预防控制制度与措施1185.皮肤软组织感染预防控制制度1204.20.3.3.C.1医院感染暴发报告流程与处置方案1.1医院感染暴发报告流程 1211.2医院感染暴发处置预案 1224.20.5.1.C.1 多重耐药菌医院感染预防与控制规章制度 1264.20.5.1.C耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施1.耐甲氧金黄色葡萄球菌（MRSA）的控制措施1292.耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施1294.20.5.2.C.多重耐药菌管理合作机制1多重耐药菌管理协作机制与落实方案1314.20.5.2.B.1
5、多重耐药菌管理定期联席会会议制度1多重耐药菌管理定期联席会会议制度1334.20.5.3.C预防多重耐药菌感染措施培训1. 多重耐药菌感染防治措施培训制度 1334.20.6.1.C抗菌药物合理使用的管理组织，管理制度1. 抗菌药物合理使用管理组织1342. 抗菌药物合理使用管理制度1354.20.7.1.C.1全院和重点部门的消毒与隔离工作制度1. 病区消毒与隔离管理制度1352. 普通门诊消毒隔离管理制度1373. 急诊科消毒与隔离工作制度137（下载）4. 重症医学科消毒与隔离工作制度1385. 新生儿病房消毒与隔离工作制度1396. 产房消毒与隔离工作制度1397. 母婴同室消毒隔离管
6、理制度（下载）1408. 手术室消毒与隔离工作制度1419. 导管室消毒与隔离工作制度14210. 内镜室消毒与隔离工作制度 14211.感染性疾病科消毒与隔离工作制度14312. 传染病房消毒与隔离工作制度 14513. 口腔科消毒与隔离工作制度 14714. 消毒供应中心消毒与隔离工作制度 14815. 血液净化室消毒与隔离工作制度 14916. 检验科消毒与隔离工作制度 15017. 输血科消毒与隔离工作制度 151医院管理组织一 医院感染管理组织及职责医院感染管理组织主要是由医院感染管理委员会、医院感染专职人员和医院感染兼职人员三级网络构成。本章主要介绍三级网络组织的职责以及医院感染管
7、理委员会下设的各级管理小组的组成和职责，另外还包括医院感染管理重点部门，如医务管理部门、护理管理部门、药学中心、微生物室、总务管理等部门的医院感染管理制度和职责。一 医院感染管理委员会组织及职责一、医院感染管理委员会组织(一)医院感染管理委员会1.主任委员:由院长担任。2.副主任委员:由医院感染管理科主任、后勤副院长、业务副院长、科研副院长担任。3.委员:由医务管理部门主任、护理管理部门主任、门诊管理办公室主任、供应室护士长、检验科主任、药学中心主任、总务管理部门主任、血液中心主任、器械管理部门主任、临床科室主任、科研管理部门主任、教学管理部门主任、宣传管理部门等相关部门的主任担任。(二)医院
8、感染管理委员会核心组成员由院长、后勤副院长、业务副院长、科研副院长、医务管理部门主任、护理管理部门主任、医务管理部门干事、医院感染管理科主任及专职人员担任。(三)各科室医院感染兼职人员由各临床科室和医学技术部门的负责人担任。二、医院感染管理委员会学科组(一)科研组1.组长:由科研副院长担任。2.组员:由科研管理部门主任、医务管理部门主任、护理管理部门主任、临床科室主任、医院感染管理科主任及专职人员担任。(二)教育培训组1.组长:由教学管理部门主任担任。2.组员:由宣传管理部门主任、医务管理部门主任、护理管理部门主任、医院感染管理科主任及专职人员担任。(三)抗菌药物合理应用管理组1.组长:由业务
9、副院长担任。2.顾问:由业内知名教授担任。3.副组长:由医院感染管理科主任、临床科室主任担任。4.组员:由药学中心主任、临床科室主任、医务科主任、护理部主任、检验科主任、医院感染管理科主任及专职人员担任。(四)质量控制管理组1.组长：由后勤副院长担任。2.组员：由医务科主任、护理部主任、家庭医学科主任、门诊部主任、总务科主任、器械管理科主任、手术室护士长、供应室护士长、总务科主任、医院感染管理科主任及专职人员组成。4、医院感染管理委员会工作制度与职责1.依据有关政策法规，制定全院医院感染控制规划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度、医院感染诊断标准，并组织实施。积极引进推广新的消毒技术和
10、方法。2.根据有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建工程，基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3.对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。4.建立会议制度，每年召开两次医院感染管理委员会会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议。5.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。6.对医院感染发病情况、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的监测结果及时进行汇总、分析，发现问题，制定控制措施，并督导实施。7.研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、
11、人员在预防和控制感染工作中的职责和任务，对发生的医院感染暴发及时进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。8.加强抗感染药物应用的管理，根据本院病原菌特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见，并监督实施。9.对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。5、医院感染管理部门工作制度与职责1.在院长的领导下，医院感染管理科对全院医院感染工作进行监督、控制和管理。2.根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准拟定全院医院感染控制规划和工作计划，组织制定全院及各科室医院感染管理规章制度。经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施、监督和评价。3.与继续教育管理部门共同负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核工作，对医务人员职业安全防护提供指导。4.负责医院感染发病情况的监测，对医院感染的流行、暴发进行调查分析，及时汇总、分析监测结果，提出控制措施，组织实施和效果评价并向医疗机构负责人报告。5.定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果等感染相关危险因素进行监督监测，及时汇总分析并反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。6.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理
