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1、 医务科医疗质量改进与安全管理计划 为落实医疗核心制度，提高医院医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，我科严格根据“三甲”医院评审标准要求，结合2022年医疗质量、安全治理存在的问题制定的相应的打算，拟定本年度的医疗质量改良与安全工作打算，详细如下： 一、组织构造 （一）医务科科长是医疗质量治理的第一责任人 （二）三级医疗质量治理构架 1.医疗质量治理委员会：是医院医疗质量治理的最高权力机构，打算医院医疗质量与安全改良的方针、政策、方法，制定医院医疗质量改良、患者安全制度打算和长远规划；确定医院医疗质量改良及监控的重点工程，并监视和指导执行，为质量改良与患者安全配置相适应的资
2、源。 2.医务科：是质量治理的详细实施者，根据科室职能分工和医疗年度质量改良与监控重点，确定本职责范围内的质量和安全治理重点，并实施质量和安全治理监控与推动。 3.科室质量治理小组：负责本部门质量与安全治理，汇总分析与实施持续质量改良。各科室医疗质量与安全治理小组由科主任和骨干医师组成，依据医院医疗质量与安全治理工程和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量与安全治理与改良打算，确定本部门质量与安全治理重点工程、改良方法并组织实施。组织科室学习安全治理培训和训练，收集汇总科内质量和安全治理相关数据。 二、医疗质量与安全治理的依据 1.侵权责任法、民法通则、传染病防治法、执业医师法、医疗机构治理
3、条例、医师外出会诊治理暂行规定、医疗废物治理条例、医疗机构临床用血治理方法、医疗机构病历治理规定、医疗机构病历治理规定、医疗技术临床应用治理方法等法律法规。 2.医院各项工作制度、职责和流程。 3.卫生行政部门颁发的各项规章制度。 4.三级传染病医院评审标准及实施细则。 5. 医疗质量万里行活动、三好一满足活动、平安医院创立活动实施方案。 6.卫生部三好一满足量化指标。 7. 本年度医疗工作重点 8. 上年度医疗质量考评状况 三、医疗质量与安全治理目标 详见科室 (临床)主要质量、效率、安全指标一览表 四、质控工程及责任分工 1.治理质量 对医疗质量相关治理工作分工明确，责任到人，每月有监控，
4、问题有反应，持续改良有追踪，效果有落实。科主任负责。 2.常规掌握工程（见表）医务科定期进展督查。 3.年度重点监控工程（见表）医务科定期进展督查。 4.监测指标（见表）医务科、统计室定期进展监控。 五、质量持续改良程序 1.建立健全各项治理规定、诊疗常规、操作流程，组织科室层面的培训，全科人员对各项治理规定、诊疗常规、操作流程，知晓率100%。 2质控的主体包括：个体掌握、科室质量掌握。 3对各项治理规定等的落实状况进展督导检查，对检查状况进展反应、分析、制定改良措施并落实，评价改良效果。 4对相关监测指标进展跟踪和分析。对不达标的指标进展缘由分析、制定改良措施并落实，评价改良效果。 5建立
5、长效治理机制，修改治理制度、职责、流程、考核标准。 六、质量治理的掌握方法 1质量与安全治理工作必需全员参加。 2根据责任分工，依据质量与安全治理监控状况，确定科室质量掌握重点和环节。 3定期做好质量与安全治理监视汇总分析，依据分析结果制定改良方案。选择国际患者安全目标和环境设施等优先工程，采纳失效模式和效应分析法（Failure Mode and Effect Analysis，FMEA）进展风险评估，针对测得的风险指数（RCA）实行预防措施，降低风险。 4采纳根本缘由分析法（RCA）分析医疗不良大事发生的系统缘由，建立科室QC小组，针对工作中的问题，运用PDCA方法持续改良医院效劳质量。 5采纳统计学方法收集整理与分析医院质量治理指标和数据，与国家标准、医院目标、医院之间、同期进展比照分析。 6追踪改良状况，向相关质量治理部门反应质控状况，实现持续质量改良。 七、开展质量训练活动 落实“三基”培训、质量与安全训练培训、制度培训、业务培训工作。 八、质量与安全治理考核与奖惩 科室每月采纳查房、专项督查活动等形式，对科室的医疗质量与安全治理目标及措施的实施状况进展考核，并将考核与与个人的绩效挂钩。
