甲状腺功能减退症诊疗指南

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1、甲状腺功能减退症诊疗指南甲状腺功能减退症（简称甲减）系由多种原因引起的甲状 腺激素合成、分泌或生物效应不足，导致以全身新陈代谢率 降低为特征的内分泌疾病。病因较复杂，以原发性者多见， 其次为垂体性者，其他均少见。【诊断】一、临床表现可呈克汀病、幼年甲减和成人甲减三种表 现。（一）克汀病（呆小症）低体温，少活动，少哭闹，反应迟钝， 食欲不振，便秘。体格和智力发育障碍，严重者呆、小、聋 哑、瘫；一般有四肢粗短，骨龄延迟，鸭状步态，智力低下 有特殊面容：颜面浮肿，表情呆滞，鼻梁扁塌，眼距增宽， 舌大唇厚、外伸流涎。地方性呆小病典型呈三组症候群：1神经型：脑发育障碍、智力低下、聋哑、生活不能 自理。2

2、粘液性水肿型：代谢障碍为主。3混合型；兼有两型表现。（二）幼年甲减幼儿甲减似克汀病，程度较轻。较大儿童如成人，但体格矮小，青春期延迟，智力差，学习成绩差。（三）成人甲减1怕冷少汗，贫血浮肿，皮肤干粗，体温偏低，少言 寡语，乏力嗜睡。2反应迟钝，行动迟缓，记忆减退，智力低下。3心动过缓，血压偏低。4胃酸缺乏，食欲减退，腹胀便秘。5性欲减退，男性阳萎，女性月经量多，病久闭经。二、辅助检查（一）甲状腺功能：TSH（sTSH）升高，TT3或FT3下降， TT3 或 FT4 降低， rT3 明显降低。（二）甲状腺摄1311率低平。（三）抗体测定：抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体阳 性、滴度增高者，考虑病

3、因与自身免疫有关。（四）血常规：轻、中度贫血，多数呈正细胞正色素性、 部分呈小细胞低色素性、少数呈大细胞高色素性贫血。（五）高脂血症。三、诊断要点：分三步（一）有无甲减1有临床表现，血中 T4、T3、FT3、FT3 低于正常， 可确诊有甲减。2临床无症状，血中 T4、T3、FT4、FT3 值在正常低 限值，仅有TSH升高，或TRH兴奋试验，TSH分泌呈现高 反应，可诊断为亚临床甲减。（二）病变部位的诊断测定sTSH,高于正常为原发性甲减（甲状腺性）；低于正常为垂体或下丘脑性甲减。（三）病因诊断 甲状腺性甲减可行辅助检查：1 甲状腺球蛋白抗体（TGA），甲状腺微粒体抗体（MCA） 或过氧化酶抗体

4、（TPOAb）测定，有助于诊断桥本甲状腺炎。2甲状腺肿大者可作甲状腺穿刺细胞学或病理检查。3甲状腺同位素扫描有助筛选甲状腺结节性质。【鉴别诊断】（一）泌乳素瘤：伴垂体增大、高泌乳素血症者应排除。甲状腺性甲减伴溢乳甚至垂体增大者，补充甲状腺激素后可 恢复正常。（二）贫血、肾炎、特发性水肿、冠心病等：早期轻型甲减应与之鉴别。（三）某些慢性疾病如肝硬化、肾炎等低血浆蛋白所致的低T3综合征：低T3,高rT3, TSH正常。【治疗】一、治疗原则：甲状腺素替代治疗，永久性者终身服 用。开始用量和最佳维持量个体化。强调“早”、“正确维持”、 “适量起始”、及“注意调整”。二、治疗方案：（一）常用甲状腺素制剂

5、：1 干甲状腺片：起始剂量为1020mg / d，每1一4周增加 10 20mg/d，维持量 60180mg/d1；2左甲状腺素钠（L-T4）:起始剂量为12.5 50ug/d,每14周增加25ug，维持量为100200ug / d；3 对外周型甲状腺激素抵抗综合征，宜补充较大剂量的甲状腺激素。（一）对症治疗；有贫血者补充铁剂、维生素Bl2、叶酸等。（三）病因治疗三、预防原则（一）缺碘、手术、 131I 放疗等引起的甲减通过早期防治可 减少发病；（二）抗甲状腺药物引起的药物性甲减，通过及时调整剂 量可以避免；（三）胎儿、新生儿的甲减应通过筛选诊断，及时给予治 疗。【特殊临床表现及其治疗】一、甲

6、状腺功能减退性心脏病 （简称甲减心） 临床主要 表现甲减症状和心脏的异常改变，如心包积液、心脏扩大、 心律失常和心功能不全等。（一）诊断标准1甲减诊断明确。2有下列一项或一项以上的心脏异常改变： （1）明显的 心律失常；(2)低电压；(3)心肌损害；(4)心脏扩大或心包积 液。3能排除其他原因的心脏病。4甲状腺素治疗后多数痊愈或显著好转。 (二)治疗包括病因治疗和对症治疗。1应用甲状腺激素，强调从小剂量开始(尤其在老年人)一般开始甲状腺片1020mg/d或L-T4I2.550pg / d, 2 6周后加量至40mg / d或L-T4100pg / d。一般用药34周 后症状明显改善，每天最佳维

7、持量因人而异。2出现心功能不全时，用小剂量快速、短效强心剂 (如 西地兰等)治疗。3适当限制水、盐摄入。4明显贫血加用铁剂、叶酸、维生素B12等。二、粘液性水肿昏迷 甲减患者在某些诱因下，如寒冷、 感染、创伤、手术、麻醉及镇静剂、安眠药应用等，特别在 寒冬季节，可导致体温过低、二氧化碳潴留、大脑功能障碍 甚至昏迷等，又称甲减危象。预后差，病死率高达 50。(一)诊断标准1原有甲减病史，有特征性的粘液性水肿表现。2低体温。3神经、精神障碍：癫痫样大发作，嗜睡，严重者呈 木僵状态，甚至昏迷。呼吸微弱、无自主运动、肌张力松弛 腱反射消失，Babinski征阳性。4实验室检查：(1)血清 FT3、FT

8、4， TT3， TT4 降低，甲状腺性甲减 TSH明显增高；(2)血钠、氯降低、血钾降低、正常或偏高(3)血糖过低，(4)血气分析：PCO2增高,PO2降低;(5)ECG典型呈窦性心动过缓，肢体导联低电压，T波低平或倒置。(二)治疗1给氧，保持呼吸道通畅，必要时用人工呼吸器。2甲状腺激素制剂；首选左旋T3, 40ug120 ug静脉 注射，以后5ug15ug静脉注射，每6小时一次至病人清醒 后，改为口服甲状腺激素。如无注射液，可以 L-T3 或 L-T4 片剂或甲状腺片研细加水鼻饲，每 46 小时给予 L-T320 30ug 或 L T450100ug 或甲状腺片 40mg 60mg。一般 L-T4100ug200ug,或甲状腺片60mg / d120mg / d,分次 口服，终生服用。3 糖皮质激素：氢化可的松每天100mg300mg（或相 应量的地塞米松）静脉滴注,待病情好转后迅速减量,数天后 停用。4其他治疗：积极控制感染；注意保温,不主张作加温处 理；限制入量。