《血栓闭塞性脉管炎(脱疽)的辨证论治.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血栓闭塞性脉管炎(脱疽)的辨证论治.doc（28页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血栓闭塞性脉管炎（脱疽）的辨证论治脱疽是气血周流受阻，脉络痹塞不通的疾病。重者紫黑溃烂，日久趾（指）节坏死脱落，故名脱疽。 有关脱胶囊的记载，最早见于内经，当时称为“脱痈”。灵枢痈疽篇说：“发于足趾，名脱痈。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则 死矣。”脱疽的命名，最早见于南北朝，龚庆宜的刘涓子鬼遗方九江黄父痈疽论曰：“发于足指，名曰脱疽，其状赤黑，不治。治之不衰，急斩去之，治不去 必死矣。”唐孙思邈千金翼方卷第三十三黄你相痈疽论第一对痈疽提出了“毒沦肉则割，毒在骨则切”的手术原则。明汪机外科理例卷六记载有 15例脱疽病案，有因冻伤而发者，有因外伤而发者，这些均为血栓闭塞性脉管炎
2、的最早病案分析。其所用治法也比较合理，如对脱疽赤肿作痛者，常以仙方活命加 减治疗；焮肿者善用银花、白芷、大黄等加入人参败毒散中发挥托里消毒作用对患病日久，耗伤正气，或外伤挤压所致者，主张益气养血，“壮脾胃，行经络，生气 血则愈。”并亲自进行了截趾手术治疗，但该书未记载具体手术方法。不久薛已外科枢要卷三第一次详细地记载了手术方法。再过数十年后，陈实功的外科 正宗有“脱疽论”专篇。该书对本病的病因、病机、辨证、治疗作了详细的论述。特别是改进了更合理的手术方法；“治之得早，乘其未及延散时，用头发十余根 缠患指本节尽处，绕扎十余转，渐渐紧之，毋得毒气攻延良肉。随用蟾酥饼，放原起粟米头上，加艾灸至肉枯疮
3、死为度。次日末指尽黑，方用利刀寻至本节缝中，将 患指徐徐取下，血流不住，用金刀如圣散止之，余肿以妙贴散敷之”这将术前准备、术后护理、手术指针、手术方法都已指明。托名华佗所著神医秘传指出 应用金银花、玄参、当归、甘草，水煎服治疗脱疽。这四味药组方即后世所称四秒勇安汤，为治疗脱疽热毒证之方。清王洪绪外科全生集对脱疽色白而痛甚 者，主张“大人用阳和汤，幼孩用小金丹；最狠者，以犀黄刃皆可消之。”阳和汤为温阳散寒、养血活血、化痰散结之方剂。本方对寒凝日久或素体阳虚所致的脱疽 疗效显著。陈士铎外科秘录载有“顾步汤”大补气血，益气泻毒，脱疽连服此方“可救脚趾俱黑青者”。马培之外科医案所载脱疽“有严寒涉水，气
4、血冰 凝，积久寒化为热。始则足趾木冷，继则红紫皮肉筋骨俱死，节缝渐渐裂开，污水渗流，筋断肉离而脱，有落数趾而败者，有落至踝骨而不败者，视其禀赋之强 弱。”这是论述比较典型的血栓闭塞性脉管炎的临床表现。此时还创造了针灸、熏洗、外用药等治疗这类疾病的外治方法。 第七节 脱疽脱疽是指四肢末端坏死，严重时趾（指）节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病。又称脱骨疽。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见，初起趾（指）间 怕冷，苍白，麻木，间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾；（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。在灵枢痈疽中即有关于本病的记载，云：“发于足趾， 名脱痈，其状赤黑，死之治；不赤黑，不死。治之不衰，急
5、斩之，不则死矣。”本病相当于西医学的血栓闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化闭塞症。好发于青壮年男 子，或老年人。我国北方较南方多见。病因病机主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。脾气不 健，化生不足，气血亏虚，内不能壮养脏腑；外不能充养四肢。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛，四肢气血不 充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿溃脓。热邪伤阴，病久可致阴血亏虚，肢节失养，干枯萎缩。本病的发生与长期吸烟、外伤等因素有关。总之，本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，而气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。
6、诊断血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20一40岁男性多见；常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢；患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。动脉粥样硬化闭塞症多发于老年人（50岁以上）。根据疾病发展过程，临床分为三期。一 期（局部缺血期）患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行，每行走5001000m后觉患肢小腿或足底有酸胀疼痛感而出现跛行，休息片刻后症状缓解 或消失，再行走同样或较短距离时，患肢酸胀疼痛出现。随着病情的加重，行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健 侧，足背动脉搏动减弱，部分患者小腿出现游走性红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）。二
7、期（营养障碍期），患肢发凉，怕冷，麻木，酸胀疼痛，间歇性跛行加重，出现静息痛，夜间痛甚，难以人寐：患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚，且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患侧足背动脉搏动消失。三 期（坏死期）二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀，溃烂坏死，或足趾发黑，干瘪，呈下性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，则红肿明 显，患足剧烈疼痛，全身发热。经积极治疗，患足红肿可消退，溃疡可愈合，坏疽局限。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制，病程日久，患者可出现疲乏 无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。根据肢体坏死的范围，将坏疽分为三级：一级坏
8、疽局限于足趾或手指部位，二级坏疽局限于足跖部位，三级坏疽发展至踝关节及其上方。本病发展缓慢，病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。辅助检查：肢体超声多普勤、血流图、甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查，可以明确诊断，有助于鉴别诊断，了解病情严重程度。鉴别诊断一、糖尿病性坏疽患者有糖尿病多饮、多食、多尿等症状，化验尿糖阳性，血糖增高，局部为湿性坏疽，发展迅速，范围较大，如不及时控制炎症，易至毒邪内陷。二、雷诺氏病（肢端动脉痉挛证）多见于青年女性，上肢较下肢多见，好发于双手，每因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化（雷诺氏现象），患肢动脉搏动正常，一般不出
9、现肢体坏疽。辨证论治一、内治法（一）寒湿阻络患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱；舌淡，苔白腻，脉沉细。辨证分析：脾肾阳虚，感受寒湿之邪，内外相合，则患肢喜暖怕冷，皮肤苍白；寒湿阻络，阳气不能外达于四末，则麻木酸胀，触之发凉；寒湿内阻，气血不行，多走时气血更加瘀滞不达，故疼痛加剧；寒湿阻络，则跌阳脉搏动减弱；舌淡、苔白腻、脉沉细为阳虚寒盛之象。治法：温阳散寒，活血通络。方药：阳和汤加减。（二）血脉瘀阻患趾（指）酸胀疼痛加重，夜难人寐，步履艰难，患趾（指）皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失；舌暗红或有瘀斑，苔
10、薄白，脉弦涩。辨证分析：寒邪凝滞，阳气不布，气血瘀滞，则患肢酸胀疼痛；入夜阳气内闭，故疼痛加剧；气血瘀滞，肢末失养，则步履艰难，皮肤干燥发凉，肌肉萎缩；气血瘀阻脉络，则趺阳脉搏动消失；气血瘀阻，则患趾（指）皮色暗红或紫暗，舌暗红或有瘀斑；弦脉主痛，涩脉主瘀滞。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药等。（三）湿热毒盛患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；身热口干，便秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉弦数。辨证分析：气血瘀滞，郁久化热，或湿热入侵，湿热蕴结，则患肢剧痛，局部肿胀，皮色紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；热盛伤阴，则身热口干，便秘溲
11、赤；舌红、苔黄腻、脉弦数为湿热毒盛之象。治法：清热利湿，活血化瘀。方药：四妙勇安汤加连翘、黄柏、赤小豆、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。（四）热毒伤阴皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，趾（指）呈干性坏疽；口干欲饮，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉弦细数。辨证分析：病邪郁久化热，热毒内盛伤阴，阴虚失养，则皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩；热毒内盛，阴虚失养，则趾（指）呈干性坏疽；阴虚则口干欲饮，便秘溲赤；舌红、苔黄、脉弦细数均为阴虚内热之象。治法：清热解毒，养阴活血。方药：顾步汤加减。（五）气血两虚病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜；倦怠乏力，不欲饮食，面
12、色少华，形体消瘦；舌淡，少苔，脉细无力。辨证分析：病久不愈，气血两虚，肢体失养，则疮面久治不愈，肉色不鲜，形体消瘦；气血亏虚，则倦怠乏力；脾气亏虚，则不欲饮食；舌淡、少苔、脉细无力乃气血两虚之象。治法：补益气血。方药：八珍汤加减。二、外治法（一）未溃期可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷；亦可用当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次；亦可用附子、干姜、吴茱萸各等份研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生药疹即停用；亦可用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次。（二）已溃溃疡面积较小者，可用上述中药熏洗后，外敷生肌玉红膏；溃疡面积较大，坏死组织难以脱落
13、者，可先用冰片锌氧油（冰片2g，氧化锌油98g）软化创面硬结痂皮，按疏松程度，依次清除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。其他疗法一、手术疗法（一）坏死组织清除术待坏死组织与健康组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织清除，骨断面宜略短于软组织断面。（二）坏死组织切除缝合术坏死组织与正常组织分界清楚，且近端炎症控制，血运改善，可取分界近端切口，行趾（指）切除缝合术或半足切除缝合术。（三）截肢术当坏死延及足背及踝部，可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以上者，可行膝关节截肢术。（四）植皮术溃疡面较大时，可在创面干净、血运改善后行创面植皮术。二、针灸疗法取足三里、阳
14、陵泉、三阴交、承山、曲池、合谷、内关、肩寥等穴，每次取24穴。交替进行，每日1次。三、剧烈疼痛的处理脱疽最主要的自觉症状就是疼痛，严重者剧痛以至彻夜难眠，因此有效的止痛治疗成为治疗脱疽的重要措施，除使用杜冷丁等止痛药物外，可选用以下止痛方法。（一）中药麻醉中麻工号2，55mg（或中麻号23mg）加氯丙嗪25mg，用生理盐水20mL于晚9时缓慢静脉推注，患者可入睡68小时，隔23天使用1次。治疗时，患者应平卧，头侧位，去掉枕头。施术后应密切观察，注意护理。（二）持续硬膜外麻醉在病室内，常规实施低位硬膜外麻醉，最好只麻醉患肢，可持续麻醉23天，能消除疼痛，改善患肢肿胀，对全身情况的改善和实施手术均
15、能起到良好作用。四、单方验方（一）每日用毛冬青（毛披树根）100200g煎水400mL，分2次口服。（二）复方丹参注射液24mL肌肉注射，每日12次；或复方丹参注射液20mL加入10葡萄糖溶液500mL中，静脉滴注，每日1次，24周为1个疗程。；预防与调摄1禁止吸烟，少食辛辣炙博及醇酒之品。2冬季户外工作时，注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足。3避免外伤。4患侧肢体运动煅炼，可促进患肢侧支循环。方法是，患者仰卧，抬高下肢2030分钟，然后两足下垂床沿45分钟，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次，再将下肢平放45分钟，每日运动3次。坏疽感染时禁用。结语脱 疽是四肢末端坏死，严重时趾（指）节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病。其临床特点是：好发于下肢，初起足趾（指）间怕冷，苍白，麻木，间歇性跛行，继则疼 痛加剧，日久患趾（指）变黑坏死脱落。相当于西医的血栓闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化闭塞症。主要，病因病机为脾肾阳虚，寒湿侵袭，气血瘀滞，肢体失养。应 与糖尿病坏疽和雷诺氏病相鉴别。寒湿阻络证，治宜温阳散寒、活血通脉，方用阳和汤加减；血脉瘀阻证，治宜活血化瘀、通络止痛，方选桃红四物汤加味；湿热毒 盛证，治宜情热利湿、活血化瘀，方用四妙勇安汤加味；热毒伤阴证，治宜清热解毒、养阴活血，方用顾步汤加减；气血两虚证，治宜补益气血，方用八珍汤加减。 积极配合
