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1、2022子宫颈机能不全及宫颈环扎相关问题全文)子宫颈机能不全(cervicalin sufficiency,)。主要由于子宫颈的先天性发 育异常或后天损伤性的功能缺陷所致，临床最典型的表现是在妊娠中期出 现无痛性、进行性宫颈扩张，导致羊膜囊膨出、胎膜过早破裂、妊娠中期 流产或早产CI占所有孕妇的0.5%1%1 子宫颈环扎术(cervical cerclage, CC )被普遍认为是治疗宫颈机能不全的唯一术式和有效方法2。 我国尚无相关专家共识或指南，但我国是人大国，近年来在该领域积累 了丰富的临床经验和数据。基于国内外文献及美国妇产科医师学会 (ACOG)、加拿大妇产科医师协会(SOGC )及
2、英国皇家妇产科医师学会 (RCOG )的指南，就临床的常见问题进行汇总和探讨。1、CI诊断CI是一种不精确的临床诊断，通常适用于有这种病史的妇女，其诊断十分 模糊，缺乏客观的金标准。主要依据典型临床表现即无痛性子宫颈扩张而 进行，经阴道的超声检查是重要的辅助检查手段。1.1危险因素分娩、引产等所致子宫颈损伤；子宫颈环切术(LEEP )史、冷刀锥切术史 导致的宫颈括约肌功能的完整性受损；多次扩宫也构成风险，尤其是在妊 娠晚期；其他还有先天性苗勒管发育不全、宫颈胶原与弹力蛋白缺乏以及 宫内己烯雌酚暴露、多囊卵巢综合征（PCOS ） 3 等。2022年RCOG指出以下属于高风险：既往有早产或妊娠中期
3、流产的患者（妊娠16-34周）;既往早产儿产前胎膜破裂（PPROM ）小于34周；以前使用过环扎术；已 知子宫变异；子宫内粘连；宫颈切除术史。建议这些妇女在可能的情况下 在妊娠12周前接受早产预防专家的检查，或进行预约扫描（以较早者为 准），并提供经阴道子宫颈扫描作为二次筛查测试。以下情况属于中等风 险：包括那些有过剖腹产史的女性；重要的宫颈切除手术，即切除深度大 于1cm的转化区大环切除术（LLETZ ）、不止一次手术或锥性活检。1.2病史ACOG指南认为即使是1次或2次的早孕晚期无痛性宫颈扩张、继之孕中 期无宫缩、产兆和出血、感染、破膜等明确的病理因素，妊娠物排出的典 型病史，即可进行诊断
4、。SCOG及RCOG 均认为3次及3次以上晚期流 产及早产方可进行病史诊断。中孕期流产多发生在相同的孕周，且无明显 腹痛和宫缩、产程进展很快。1.3临床表现CI的临床症状无特异性，多表现为孕中期突发的黏液样分泌物的排出，可 以伴有阴道少量流血和下腹酸胀或下坠感但无规律性腹痛。查体置窥器可 见宫扩张，胎囊不同程度地凸出，最终导致流产或早产。有部分患者就诊时已经发生胎膜早破。不过这些体征并非诊断宫颈机能不全所必需。1.4辅助检查主要为超声检查，典型的子宫颈超声图像为子宫颈呈桶状扩张，子宫颈的 内外均扩大，无渐进性子宫颈展平伴扩张的表现。在病程的不同阶段可 以表现为“”、“”和U”型扩张4,病程轻者
5、及发病的早期超声检查子宫 颈可以表现为Y”型之后渐进性子宫颈闭合段缩短至消失，胎囊突出至子 宫颈外。超声测量宫颈长度是评估妊娠期宫颈机能的可靠方法，妊娠24 周前宫颈长度25mm 时，提示有发生CI的风险。非孕期试验性诊断包括子宫输卵管造影术（HSG ），宫颈球囊牵引摄像， 黄体期用7号宫颈扩张器评估宫颈扩张情况（2014ACOG为7号扩棒，2019SCOG 为9号扩棒，也有文献提到8号扩棒），球囊回弹试验和宫颈 扩张分级计算宫颈阻力指数，超声测量宫颈内水平的颈管宽度0.6cm 等方法尚不能用作诊断宫颈机能不全的标准，至少不是单一的高危因素。2、鉴别诊断2.1与其他诱发晚期流产或早产的疾病相鉴
6、别一般非CI导致的晚期流产或早产首发表现为规律的腹痛后出现子宫颈的 改变一一子宫颈的扩张等，非CI导致的晚期流产的原因包括：感染、绒 毛膜下血肿、蜕膜息肉、胎盘早剥（孕20周后）、巨大子宫肌瘤变性、反 复阴道流血、未足月胎膜早破等。感染可通过血常规、C-反应蛋白及子宫 颈分泌物培养、阴道微生态检查、分娩后胎盘和胎膜的病理等辅助检查排 查，亦有文献研究通过羊水穿刺羊水培养和炎症因子的检测来明确诊断宫 内感染5。绒毛膜下血肿通过超声检查进行排除。在排除了其他疾病后 无痛性的子宫颈的扩张才可考虑诊断CI。而对于无晚期流产史或早产史的 小于孕24周的短子宫颈应动态监测，若发现子宫颈渐进性缩短或子宫颈
7、外开大应考虑有CI。2.2鉴别短宫颈综合征的具体病因超声检查发现的短子宫颈闭合段子宫颈长度（cervical lengtJTL）在10 25mm，没有晚期流产史或早产史者不能确认为CI，应动态监测。短子 宫颈又称为短子宫颈综合征，病因包括：CI;宫缩导致；感染释放炎性因 子导致子宫颈基质的改变、变软变短、出现类似CI的表现；过度活动； 多胎妊娠导致的子宫过度膨胀所致；多囊卵巢或孕激素缺乏所致；或子宫 颈手术史及先天发育问题等，在临床实践中要进行相应的鉴别。如果患者 有晚期流产史或早期早产史，而本次妊娠监测CL发现孕24周前无痛性的 短子宫颈，则更要考虑CI的诊断，行CC也显著降低了不同孕周早产
8、率6 。 因此学界认为，对于晚期流产史但不符合典型的CI症状的患者在孕14 16周开始动态行CL的经阴道超声的标准化测量，若孕24周前无痛性（或无症状性）CL 25mm则考虑诊断CI并建议行CC 6。3、环扎时机3.1病史指征CC也称预防性CC,（ACOG）指南建议，有1次典型符合CI表现者即可在再次 妊娠时行病史指征CC ,通常建议在孕1214周进行，而（RCOG ）和 （SOGC ）则建议3次及以上晚期流产史或早产史者行病史指征CC ,实 施的孕周RCOG 建议在孕1114周79。国内也有学者10建议依 据患者的病史，如果确认为符合CI表现的孕中期的流产史并合并有CI的 高危因素，则建议在
9、知情选择的前提下行病史指征CC,否则建议孕期动 态监测CL并监测感染指标，如果有进行性子宫颈缩短至CL 25mm 则行 超声指征CC。对于环扎时间应结合上次妊娠丢失的孕周来决定，如果是 严重的CI，上次妊娠丢失在孕中期的早期，则应在此阶段行CC，如果是 在孕中期的晚期如孕20周以后可以适当延后孕周行CC，但也要参考患者 其他的临床资料。过早行CC，在孕后期子宫颈发生改变，可能增加再次 宫开大的风险，需要二次环扎的风险增加。即使决定在孕1214周环 扎者，至少应行颈项透明层（NT ）超声检查后，排除NT异常增厚或严重 的胎儿畸形后行CC。何时行病史指征CC仍然需要更多的研究来指导临床 实践。3.
10、2超声指征CC在经阴道超声发现宫颈长度缩短的情况下，对阴道内没有暴露胎膜的无症 状妇女进行超声指示的环扎。包括2种情况，一种是有晚期流产史或早产 史的孕妇，此次妊娠动态监测CL，孕24周前发现缩短至CL 25mm而行的CC ;另一种情况是无晚期流产史或早产史孕妇孕中期发现无痛性子 宫颈渐进性缩短至CL 10mm （单胎）以下行的环扎术，如果是双胎妊 娠则缩短至CL 15mm ，前提是无宫缩、无明确感染的前提下。 2022RCOG指南结合自身英国早产儿临床网络的专家的共识提出，高危和中危妇女提倡对宫颈长度进行超声监测，建议这些妇女在可能的情况下 在12周前接受早产预防专家的检查，或进行预约扫描（
11、以较早者为准）， 并提供经阴道子宫颈扫描作为二次筛查测试。一项荟萃分析显示高风险女 性中，应用病史指征环扎术与应用超声指征环扎术其妊娠结局发生率相似。 也有研究表明，连续超声监测可以区分可能从环扎术中受益的孕中期流产 /早产的女性和不需要干预的女性，没有研究评估仅在宫颈漏斗的情况下进 行超声指示的环扎术。研究表明宫颈漏斗是宫颈缩短的一个功能，并且似 乎不会独立增加与宫颈长度相关的早产风险。对于有非典型的CI所致的 早产或晚期流产史者从孕1416周开始每12周监测1次CL至孕24 26周，如果超声检查发现CL 25mm ，再建议行CC。如果患者拒绝行环 扎术，给予阴道应用孕酮亦有一定的疗效。超声
12、动态监测子宫颈可以避免 约60 %的不必要的环扎术，减少不必要的手术干预11,12 。CI有程度 的不同，若进展为CL 10mm 行CC可能有益，则建议行CC。对于双胎妊娠的超声指征CC的研究显示，针对CL 25mm 行CC并不能 显著降低不同孕周的早产率，但对于孕24周前闭合段CL15mm 者环扎有一定的益处。SCOG 和RCOG ( 2022 )指南对于CL 15mm 者行CC可能有益，基于患者知情同意的前提下推荐CC; 3个指南均不支持针对CL在1525mm 的无症状孕妇行CC。3.3体格检查指征CC是指孕中期体格检查发现无痛性子宫颈扩张、胎囊暴露于子宫颈外或超 声检查发现子宫颈内外全程
13、开大的状态下实施的环扎。SOGC做出了较 为详细的论述。(1) 指征及效果：手术指征包括体征或超声提示宫颈管扩张12cm , 且无明显宫缩，伴或不伴羊膜囊外凸出宫颈外、除外绒毛膜羊膜炎的临 床征象。研究报道，紧急环扎术延长孕周时间达69周，而卧床休息为 主的保守治疗延长孕周不足4周。即使当宫颈管扩张达4cm时也应考虑 实施紧急环扎术。(2) 辅助治疗措施：吲哚美辛可抑制胎儿尿液产生进而减少羊水量，使 羊膜腔压力降低，同时还有抑制宫缩的作用13 。因此，在紧急环扎术 前应用该药可缓解羊膜囊外凸，方便手术顺利实施。此外，Trend elenburg 姿势卧床休息、Foley球囊宫颈内放置均利于手术
14、的成功。与预防性环扎 相比，羊膜腔穿刺在紧急环扎手术中的价值可能更为显著；通过排查感染、 排放羊水降低宫内压力两方面增加手术获益14-15 。有研究表明紧急CC前实施羊膜腔穿刺术并不是造成孕28周以前早产的独立危险因素。因 此，除了对母体外周血、尿液、白带进行常规检查外，进行羊膜腔穿刺术 有助于决定是否进行紧急CC。但由于羊水分析检测时间较长，可能延误 某些患者最佳治疗时机，在没有绒毛膜羊膜炎的临床体征的情况下，紧急 CC的决定不必延迟。此时，羊水分析不用于术前指导，更有助于术后炎 症分析以指导相应的治疗。4、围手术期药物应用目前，缺乏可靠证据支持在围手术期常规应用宫缩抑制剂、皮质醇激素及 抗
15、生素。人民卫生出版社第9版妇产科学指出经阴道用微粒化黄体酮、 黄体酮凝胶、注射有一定作用，服是否有效还未有确切证据o2022RCOG 指南指出应动态监测子宫颈情况，术后孕激素补充治疗的是尚未取得一致 性研究结果。5、并发症与预后目前报道的相关并发症包括出血、败血症、未足月胎膜早破、早产、宫颈 处难产、经阴道分娩时宫颈裂伤等。体格检查指征CC与超声指征CC不 同的是此类情况亚临床感染的概率显著增加，手术的延长孕周不及前者。 与期待治疗或卧床休息相比，该手术可能会使孕周延长34天(95 %CI18 50 )，也可能会使孕34周前的早产可能性降低2倍。临床疗效与环扎的孕 龄、宫开大的病因和程度、有无
16、亚临床感染等有关。宫扩张的程度与 环扎结局有明显的关系，外扩张4cm或明显突出至阴道者成功率低于 宫扩张在14cm者。宫开大4cm或者羊膜囊凸出于子宫颈外通 常手术失败风险明显增加。对于紧急环扎的理解不应该是发现立即去实施。 RCOG的指南建议在排除绒毛膜羊膜炎的情况下尽快实施CC。但是如何 排除呢？血常规、C-反应蛋白、阴道分泌物的性状和有无宫缩等都有助于 排除亚临床宫内感染是否等待培养结果根据个体情况决定。2022临床顾问建议，发现胎囊突出至少24小时后进行手术，确认无规律 宫缩和感染指标阴性后再实施体格检查指征CC。研究显示，宫开大胎 囊可见并且无宫缩的状态卧床休息联合应用孕酮保守保胎的中位数是3 4周，临床实践中一旦发现此类情况，多数情况下是可以在保守治疗的情 况下等待排除感染后再
