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1、三级老年病专科医院评审标准实施细则（2013年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了三级综合医院评审标准（2011年版）（卫医管发201133号）。随后又发布了七个专科医院的评审标准及三级、二级综合医院评审实施细则。根据云南省卫生厅医管处领导的要求，我们在充分解读卫生部三级、二级综合医院评审标准及
2、七个专科医院评审标准的基础上，结合云南省老年病专科诊疗的实际，制定了三级老年病专科医院的评审标准，上报征求意见后，参考学习卫生部三级、二级综合医院评审实施细则，制定了三级老年病专科医院评审实施细则（上报待审稿），以期作为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，并为医院开展自我监管与质量改进提供依据。一、本标准适用范围三级老年病专科医院评审标准（2013 年版）实施细则适用于公立三级老年病专科医院，其余各级各类专科医院可参照使用。本标准共设置7章73节378 条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级老年病专科医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明
3、的各章节中带“”为“核心条目”，共48条。二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有三级老年病专科医院，其他三级专科医院可参照使用。 （二）核心条目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条目”，带有标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。各地可结合老年病专科诊疗能力及场地设施的实际进行选择。 第一章至第六章各章节的条款（含可选项目）分布见表1。表1 第一章至第六章各章节的条款分布名称节条
4、款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631335第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530533第六章 医院管理11601076合计6734263650三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即pla
5、n,即do，即check，即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2 标准条款的性质结果优秀良好合格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无（三）标准条款的通过要求表3 第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中，50条核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等90%60%20%1O0%70%20%乙等80%50%1
6、0%1O0%60%l0%目 录第一章 坚持医院公益性5一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求5二、医院内部管理机制科学规范5三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务7四、应急管理8五、临床医学教育10六、科研及其成果推广11第二章 医院服务13一、预约诊疗服务13二、门诊流程管理13三、急诊绿色通道管理14四、住院、转诊、转科服务流程管理16五、基本医疗保障服务管理16六、患者的合法权益17七、投诉管理18八、就诊环境管理19第三章 患者安全21一、确立查对制度，识别患者身份21二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤22三、确立手术安
7、全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误22四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求23五、特殊药物的管理，提高用药安全23六、临床“危急值”报告制度24七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生25八、防范与减少患者压疮发生25九、妥善处理医疗安全（不良）事件25十、患者参与医疗安全26第四章 医疗质量安全管理与持续改进27一、质量与安全管理组织27二、医疗质量管理与持续改进28三、医疗技术管理30四、临床路径与单病种质量管理与持续改进31五、住院诊疗管理与持续改进33六、手术治疗管理与持续改进37七、麻醉管理与持续改进40八、急诊科管理与持续改进44九、重症医学科管理与持续改
8、进47十、感染性疾病管理与持续改进50十一、中医管理与持续改进52十二、康复治疗管理与持续改进53十三、疼痛治疗管理与持续改进（可选）55十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）56十五、药事和药物使用管理与持续改进58十六、临床检验管理与持续改进66十七、病理管理与持续改进72十八、医学影像管理与持续改进78十九、输血管理与持续改进81二十、医院感染管理与持续改进86二十一、介入诊疗管理与持续改进（可选）91二十二、血液净化管理与持续改进（可选）94二十三、临床营养管理与持续改进（可选）98二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）100二十五、放射治疗管理与持续改进 （可选）102二十六、其他
9、特殊诊疗管理与持续改进105二十七、病历（案）管理与持续改进108第五章 护理管理与质量持续改进111一、确立护理管理组织体系111二、护理人力资源管理113三、临床护理质量管理与改进115四、护理安全管理117五、特殊护理单元质量管理与监测119第六章 医院管理122一、依法执业122二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制123三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划124四、人力资源管理125五、信息与图书管理128六、财务与价格管理130七、医德医风管理133八、后勤保障管理134九、医学装备管理138十、院务公开管理142十一、医院社会评价143第一章 坚持医
10、院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1111医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【】医院符合卫生行政部门规定三级老年病专科医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。（1）开放床位与卫生技术人员之比1115。（2）开放床位与病房护士之比104。（3）在岗护士占卫生技术人员总数50%。【】符合“”，并1临床科室主任具有副高及以上职称者90%。2护理人员中具有大专及以上学历者50%。3平均住院日15天。4保持适宜的床位使用率97%。开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【】符合
11、“”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。112医院有承担服务区域内老年人常见、多发病及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1121主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【】1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）老年人常见、多发病及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置，承担本区域老年人常见、多发病及急危重症的诊疗。3重症医学床位数占医院总床位的1%2%。4医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【】符合“”，并
12、重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的3%4%，符合重症收治标准的患者50%。【】符合“”，并重症医学科床位占医院总床位5%，符合重症收治标准的患者80%。113临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1131临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的老年病专科标准。【】1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级老年病专科医院设置标准并获得执业许可登记。2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的老年病专科标准，内科病区内应设有呼吸、消
13、化、心血管、内分泌等专业组，外科病区内应设有普外、泌尿、骨科、肛肠等专业组，以满足老年患者多种疾病集一身的实际诊疗要求。【】符合“”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【】符合“”，并有卫生部批准的临床重点专科。114医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1141医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】1医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。2全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于。【】符合“”，并1医技科室主任具有副高职称70%。2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。【】符合“”，并有省家级临床质控中心或重点专科。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点121坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1211坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【】1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
