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1、山东省排排污许可可证申请请表山东省环环境保护护局制菏泽市环环境保护护局：根据中中华人民民共和国国水污染染防治法法、中中华人民民共和国国大气污污染防治治法、中中华人民民共和国国行政许许可法、中中华人民民共和国国水污染染防治法法实施细细则、山山东省实实施施办办法、山东省大气污染防治条例等相关法律法规规章的规定，现予申请排污许可证，并已经准备了所需的相关材料。特报送你局申请批准，请你局予以查收。附件：11、2、3、4、5、6、7、8、9、申请人（单单位盖章章）收到申请请书日期期经办人：收件人签签名（盖盖章）一、单位位基本情情况许可证证编号排污申报报登记号号单位名称称(盖章章)单位详细细地址法定代表表
2、人行业类型型生产规模模单位环保保负责人人联系电话话许可证证有效期期限自 年 月 日至至 年 月 日发证时时间年 月 日现有主要要生产设施名称称主要污染染治理设施名称称注：项项目由环环保局填填写。二、废水水总量指指标汇总总核准的排排污口数数（个）废水处理理设施名名称限期治理理内容及及期限申请日废废水排放放量（吨吨/日）申请年废废水排放放总量（万万吨/年年）污染物项目上年度排排放总量量（吨/年）申请日排排放量（千千克/日日）有效期内内各年申申请排放放量（吨吨/年）年年年废水排污污口限量量指标表表排污口编编号废水排放放去向废水排放放方式排放时段段申请日废废水排放放量（吨吨/日）申请年废废水排放放总量
3、（万吨/年）项目污染物上年度排排放总量量（吨/年年）申请排放放浓度（毫克/升）申请日排排放量（千克/日）有效期内内各年申申请排放放量（吨吨/年） 年 年 年年注：该表表数量与排污污口个数一致致三、废气气总量指指标汇总总核准的排排气筒数数（个）其中：锅锅炉烟囱囱数（个个）废气处理理设施名名称限期治理理内容及及时限申请小时时排气总总量（标立方方米/小小时）申请年排排气总量量（万标立立方米/年）污染物项目上年度排排放总量量（吨/年）申请小时时排放量量（千克/小时）有效期内内各年申申请排放放量（吨吨/年）年年年废气排气气筒限量量指标表表排气筒编编号废气排放放装置名名称排气筒高高度（米米）排放时段段小时废气气排放量量（标立方方米/小小时）年废气排排放量（万标立立方米/年）项目污染物上年度排排放总量量（吨/年年）申请排放放浓度（毫克/标立方方米）申请排放放速率（千千克/小小时）有效期内内各年申申请排放放量（吨吨/年） 年 年 年注：该表表数量与排气筒筒个数一一致四、固体体废弃物物排放情情况项目名称产生量（吨吨/年）综合利用用量（吨吨/年）排放量（吨吨/年）处置利用用方式一般固体体废物合计危险废物物合计五、噪声声排放情情况项目噪声值（ddB）执行标准准（dBB）功能区类类别防护设施施厂界最大大噪声（ddB）敏感厂界界噪声（ddB）六、审核核意见二一年 月 日6
