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1、危重患者护理常规1严格床头交接班 2持续 24 小时心电监测，密切观察病人的病情变化，包括意识状态、体温、心 律、心率、血压、呼吸、SPO等体征，监测血气分析、电解质、血糖等化验指标, 出现异常，及时通知医生。3保持呼吸道通畅，正确给予氧疗。4严格遵医嘱给予各项治疗，正确进行标本采集并及时送检。 5严格执行各项操作规程和核心制度，严防差错事故发生。6及时准确对病人进行压疮 . 导管滑脱等护理评估并采取相应预防措施，严格执 行压疮呈报制度。7重症护理记录要及时准确，有连续性。8有气管插管 . 气管切开 . 机械通气，严格执行相关护理常规。9置有各种引流管的病人，要妥善固定引流管，标识正确并保持引
2、流通畅，观察 并记录引流液的颜色、量及性状，发现异常及时通知医生。10躁动不安、小儿等不合作患者应使用保护性约束，松紧适宜，并向家属告知。 必要时通知医生给予镇静。11熟练使用监护仪、呼吸机、微量注射泵等抢救仪器，出现报警及时查找报警 原因，禁止关报警。12. 严格执行预防深静脉血栓、导管相关血流感染、留置尿管导致尿路感染、呼吸 机相关性肺炎等并发症的各项措施，以最大程度地避免或减少这些并发症的发生。13. 做好各项基础护理，保持床单位清洁、整齐，病人达“三短六洁”标准。14. 不同患者根据所患疾病执行相应专科护理常规。15. 不能正常进行交流者，使用手势语、沟通卡片、写字板等方法与患者沟通，
3、做 好病人的心理护理。全麻术后护理常规【定义】在医学上，全麻是全身麻醉的简称。将麻醉药通过呼吸道吸入 . 静脉注射 . 肌 肉注射或直肠灌注等途径进入体内，使之产生对中枢神经系统的抑制作用，从而 可逆地改变中枢神经系统中的某些功能，达到神志消失 .（ 手术时 ） 无痛的目的，称 之为全身麻醉，简称全麻。【观察要点】1. 观察患者意识状态变化，基本生理反射是否存在，感觉是否恢复。2. 观察生命体征变化，包括血压、心率、心律、呼吸频率及深度 . 血氧饱和度、体 温等。3. 保持呼吸道通畅，观察有无舌后坠 . 呕吐，发现异常及时处理。4. 观察尿量，查看有无尿潴留。【护理措施】1. 参见危重患者护理
4、常规。2. 麻醉未醒患者取侧卧位或去枕平卧位头偏向一侧，血压平稳后无禁忌症取半卧 位。3. 监测T、P、R、BP SPO,每1530分钟记录一次，血压平稳后每小时记录一 次。向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况，检查输液、伤口、各种管道情况， 观察皮肤色泽及温度，注意保暖，并做好记录。4. 密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。5. 保持呼吸道通畅，无人工气道患者注意观察有无舌后坠现象，必要时使用鼻咽通气道畅通气道，协助患者有效排痰，必要时行气道内吸痰，注意观察痰液的颜 色.量及性状。有人工气道患者接呼吸机辅助呼吸，执行机械通气患者护理常规。6. 麻醉未醒患者给予保护性约束并使用床档，并向家
5、属告知约束目的。7. 遵医嘱给予镇静.镇痛药，严密观察用药效果，发现异常及时通知医生。8. 妥善固定各种管道，保持各管道通畅，严密观察引流液的色.质.量，发现异常及时通知医生。9. 未留置导尿的患者，检查膀胱充盈情况，不能自行排尿者给予留置导尿。10. 术后常规禁食水6小时，以后根据病情决定进食时间.种类及途径。胸部手术后护理常规1. 执行全麻术后护理常规。2. 详细了解手术情况，包括病情、输液、输血量、尿量、胸腔引流液量和胸腔引 流瓶底水量标记。3. 严密观察生命体征，观察周围循环情况、神志及瞳孔大小等。4. 正确给予氧疗，机械通气者执行相关护理常规。5. 麻醉清醒后无休克者，采用半卧位。6
6、. 保持呼吸道通畅，指导患者做有效咳嗽和深呼吸，避免肺不张，不能咳痰者应 给予气管内吸痰，痰液粘稠者给予雾化吸入。7. 密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。8. 注意保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，防止引流管阻塞，观察引流液颜 色和量。每小时引流量超过100毫升，连续3小时以上，提示有活动性出血的可 能，应立即报告医生，做好配血和手术止血准备。9. 做好疼痛的护理，避免因疼痛而影响病人正常呼吸，应及时使用止痛剂，并观 察镇痛效果。10. 胸腔引流管拔除后，一般无特殊禁忌者，应鼓励患者离床活动，并适当作患侧 肩.肘关节活动。11. 胸外科手术病人，除消化道手术外，术后 6小时如无恶心呕吐
7、.腹胀等胃肠道 情况，可喝水，术后第一天给流质或半流质饮食，亦可随病人喜爱选择饮食。如病人进食量不足，报告医生。腹部手术后护理常规1. 病人入ICU后进行严格交接班，妥善安置病人，给予持续吸氧，密切监测生命 体征，发现病情变化及时通知医生做出处理。2. 保持正确体位：全麻未完全清醒者，取平卧位头偏向一侧，硬膜外麻醉术后平 卧6小时。协助病人定时翻身变换体位，鼓励协助早期活动。3. 胃肠减压护理： 胃管妥善固定并保持通畅，观察胃液的颜色.量及性质变化， 准确记录。4. 做好引流管护理：明确各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流， 观察引流液颜色.性质及量的变化。当引流液量突然增多或颜色
8、鲜红时立即通知医 师并做好急救准备。5. 留置尿管病人做好尿管护理，未留置尿管病人术后 68小时应协助病人自解小 便，必要时予以导尿。6. 注意病人腹部体征变化，观察有无术后并发症的发生。如：出血、肠梗阻、急 性胃扩张等，保持伤口敷料干燥整齐。7. 心理护理，鼓励病人树立信心，战胜疾病。心肺复苏术后护理常规【观察要点】1. 循环系统的监测2呼吸系统的监测3. 脑功能监测4. 肾功能监测5. 严密观察病人的症状和体征6. 电解质和酸碱监测【护理措施】1. 维持有效循环 持续心电监护，密切监测生命体征。 维持血压和心率，纠正心律失常。 行血流动力学监测。 遵医嘱使用血管活性药。2. 呼吸道管理 监
9、测呼吸功能及血气变化，及时调整呼吸机参数。 加强气道管理，保持呼吸道通畅。3. 脑复苏 监测神志瞳孔变化。 尽早实行亚低温，以头部降温为主。 维持有效脑循环，纠正酸中毒，脱水治疗。3. 防止肾功能衰竭，保证肾脏灌注，监测尿量，定时监测肾功能4. 维持内环境稳定，监测血糖及电解质变化。5. 预防感染、DVT压疮、应激性溃疡的发生。昏迷病人护理常规【定义】昏迷是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结 果。病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。【观察要点】1. 密切观察病情变化：包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经系统 症状、生命体征等。2. 观察有无偏瘫、
10、颈强直及瞳孔变化等。3. 密切观察有无脱水及电解质紊乱。【护理措施】1. 执行危重患者护理常规。2. 鼻饲饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。3. 患者一般取仰卧位，头偏向一侧，以防舌后坠阻塞呼吸道。4. 保持呼吸道通畅，必要时及早行气管切开术。5. 正确给予氧疗，观察氧疗效果。6. 密切观察生命体征.瞳孔.意识的变化并详细记录，如有异常及时报告医师。眼 睛不能闭合者，可覆盖油纱以保护角膜。7. 密切观察有无脱水及电解质紊乱，准确记录出入量。8. 有中枢性高热应首选物理降温，必要时遵医嘱应用退热剂。9. 加强基础护理，预防压疮、尿路感染、坠积性肺炎等并发症。10. 长期昏迷患者定期活动肢体
11、，进行功能锻炼。休克的护理常规定义】休克指的是各种原因导致的有效循环血量锐减，组织和器官灌注不足，微循环淤滞，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。【观察要点】1. 观察神志变化。2. 观察脉搏、血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度及血气分析变化。3. 观察指端温度和色泽。4. 观察尿量变化。【护理措施】1. 执行危重患者护理常规。2. 备齐各种急救药品及物品，配合医生进行抢救。迅速建立至少两条以上静脉通路，以备抢救用药。3. 绝对卧床休息，取平卧位或中凹卧位，避免不必要的搬动。4保证供氧，正确给予氧疗，观察病人呼吸.SPO变化，并观察氧疗效果。5. 保持呼吸道通畅，必要时建立人工
12、气道行机械通气，进行气管内吸痰，观察痰 液的颜色、量、性状。6. 严密观察血流动力学变化（心率、血压、尿量、CVP SVQ乳酸、血气分析、末梢血管充盈时间等）。7. 留置尿管，严格记录每小时尿量及性质。8. 观察病人意识状态变化，注意病人皮肤湿冷情况，必要时加盖棉被。9. 做好各项基础护理，预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症的发生。10. 加强特殊用药的护理， 如血管活性药物， 注意维持循环稳定， 并观察药物效果。11. 必要时给予心理护理，减轻其恐惧或焦虑程度。癫痫持续状态护理常规【定义】癫痫持续状态(status epilepticus)或称癫痫症状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复
13、又频繁再发，或发作持续30min以上不自行停止。长时间(30min) 癫痫发作若不及时治疗，可因高热.循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的 脑损伤，致残率和病死率很高，因而癫痫状态是内科常见的急症。【观察要点】1. 密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及血氧饱和度。2. 观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。3. 检测动脉血气、血生化、维持内环境的稳定。4. 准确观察记录出入量，观察尿液的颜色和量，正确判断患者血容量状态。5. 检测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸.心脏均有抑制作用，故注射时 应严密观察呼吸.心跳.血压等情况。【护理措施】1. 随时准
14、备好各种抢救药品和物品。2. 保持气道通畅。平卧时头偏向一侧，及时清除口 .鼻腔内分泌物，防止口腔分泌 物吸入肺内，发生吸入性肺炎。呼吸困难时遵医嘱给于氧气吸入，发现病情变化 应及时报告医生。3. 严格执行各项医嘱，使用镇静.抗癫痫药物时，应注意做好气道保护，必要时协 助医生行气管插管，并做好机械通气的护理。注意观察药物疗效。4. 发作时专人看护，口腔内可垫纱布防止舌咬伤，并注意保护肢体，防止碰伤。 观察并记录发作频率及持续时间。5. 按时测记体温、脉搏、呼吸、血压变化，体温 39 C以上应给予头置冰袋或使用 冰毯物理降温。6. 随时观察神志及瞳孔的变化。7. 操作尽量集中，减少各种刺激。8.
15、 安放床挡，防止坠床。9. 维持营养，遵医嘱给予鼻饲。10. 加强各项基础护理。11. 心理护理。高热护理常规1. 执行危重患者护理常规。2. 卧床休息，若出现谵妄，神志不清，惊厥者，应加床栏，减少刺激，必要时用 舌钳将舌拉出，以防坠床和舌咬伤。3. 给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，应 鼻饲或按医嘱补液。4. 鼓励病员多饮水，可促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱水。5. 体温39度以上者，每4小时测T、P、R次，可行头部冷敷，或给予醇浴，必 要时使用冰毯物理降温、温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须 测体温，观察热型及出汗情况，并记录。6. 保持呼吸道通畅，呼吸困难者，给予正确氧疗，观察氧疗效果。7. 每日口腔护理 2 次，口唇干燥者涂以甘油或石腊油。8. 注意皮肤护理，预防压疮等并发症。大汗患者，及时更换被单、衣服，防止受 凉；诊断未明，疑为传染病者，应暂时隔离，并配合医生及时留好标本送验，以 期早日明确诊断。脑脊液漏护理常规【定义】脑脊液漏是指外伤后脑脊液
