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首次病程记录2014-3-19 10:29一、病例特点：1、患者老年男性，80岁，病程：咳嗽、咳痰5天。2、临床表现：患者于5天前因受凉后出现阵发性咳嗽，咳黏液白色痰,无畏寒发热， 未予重视，后病情无好转，曾到我院及个体诊所就诊,诊断为“支气管炎”，具体治疗用药不 详，治疗后无好转。于今日出现咳嗽加重，痰量明显增多，遂于到我院就诊，要求住院治 疗。门诊以“肺部感染”收入院治疗。入院精神食纳一般，大小便正常。3、既往史：既往体健，否认肝炎、结核、伤寒、痢疾等传染病史，亦无食物药 物过敏史，预防接种史不祥。4、体格检查:T36.5C、HR63次/分、R20次/分、Bp129/65mmHg。痛苦病容，神志 清楚，自主体位，体查合作。双瞳等大等圆，对光反射灵敏，无鼻翼煽动，唇无发绀，咽 无充血，双侧扁桃腺不肿大。胸廓形态正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗，可闻及少量 湿罗音。心脏听诊无明显异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，移动性 浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常。5、辅助检查：无二、初步诊断：(1)(J98.414)肺部感染初步诊断二三、病历分型：B型四、诊疗计划：1、完善各项相关检查，如血常规等；2、抗感染、抗炎、止咳，化痰；3、对症支持治疗等。医师签名：李林军
