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1、食管癌的放疗和相关并发症的中西医处理中国中医科学院西苑医院肿瘤科 曹文兰从流行病学角度食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，占据死亡的第二位，仅次于胃癌。我国是世界上食管癌的高发地区之一，有明显的区域性，其中华北地区的发病率最高，以河南、山西、河北占首位。食管癌的死亡率以男性为高，男女之比大约为2：1。发病年龄大多数在60岁以上，临床上70、80岁的老人更为多见。目前临床上也有发病趋势下降的特点，所以四五十岁的男性应该高度警惕食管癌。 从病因学上来讲，主要有下面几个因素。一类是过多的食用亚硝胺类的化学物品有关；一种是和生物性的真菌来源有关；还有就是肌体缺乏某些微量元素，比如：钼、铁、锌、氟、硒等等；
2、还有缺乏维生素A、B2、C；抽烟、喝酒、喜热食热饮、口腔不洁等也构成了食管癌发病的因素；另外食管癌也有一定的家族遗传因素。 食管的解剖分段可以分为：颈段、胸段、腹段。颈段是指食管的入口到胸骨柄的上沿，胸段指胸上段、胸中段、胸下段，腹段的食管癌在临床上比较少见。 从病例类型上来分，鳞状上皮癌占大多数，大约在95%左右，其他的类型很少见。腺癌、腺棘癌、腺癌鳞化和未分化小细胞癌的发病率比较低。在临床上有这样一个特点，食管靠上段它的鳞癌在临床上多见，治疗效果也敏感。食管靠下段以腺癌为主，临床上主要的治疗手段以手术为主，放化疗的敏感性明显的降低。 早期食管癌的病理分型，局限于食管黏膜的表面，看不到明显的
3、肿块。分为这几种类型：第一个是隐伏型，全部为原位癌；糜烂型，原位癌和早期的浸润癌各占一半；斑块型，原位癌占1/3，早期的浸润癌占2/3；乳头型，全部为早期的浸润癌。 中晚期的食管癌在临床分成五大类型：第一是髓质型，它的管壁增厚，癌肿浸润食管壁的各层以及全周，切面呈现灰白色；蕈伞型，向腔内生长，呈蘑菇形状；溃疡型，癌肿形成溃疡，深入肌层，阻塞的程度比较轻；缩窄型，也叫硬化型，呈食管环形生长，较早出现阻塞，临床上一般管壁僵硬，阻塞感明显，但是它的病变长度多数为3到 5厘米 ；腔内型，阻物向腔内生长，呈圆形或者椭圆形的突起。 转移和扩散的途径有几种方式：第一是直接浸润，最早浸润黏膜下层，继而向食管的
4、上下以及全层浸润，并侵袭临近器官；淋巴转移这也是食管癌的主要转移途径；第三种是血型转移，比较晚去的病人可以发生胃、骨、肝、肾等重要脏器的转移。 临床表现，早期症状并不明显，没有明显的吞咽困难，但是可以有三感一痛的现象。三感是指咽下食物有哽噎感；食物通过有停滞感；食管内有异物感。一痛指的是胸骨后的烧灼样、针刺样或者牵拉摩擦样疼痛。 中晚期的典型症状是指进行性的吞咽困难，从难以咽干的食物到进食以半流食为主，到最后水和唾液都不能咽下。 另外还出现外侵的症状：侵犯食管外组织可以出现持续性的胸背痛；侵犯喉返神经可以出现声音的嘶哑；压迫了颈交感神经节可以出现Horner综合征；侵入主动脉可以出现大呕血现象
5、；侵入气管可以出现食管气管瘘。 体检上一般没有明显的阳性体征，我们在体检时注意锁骨上淋巴结有无肿大，肝有无肿块，有无腹水、胸水等远处的转移体征。 诊断上有这么几种方式：第一是X线钡餐检查，也是我们在临床上最常普及的；带网气囊食管脱落细胞检查；CT或者核磁的检查；食管镜病理检查。 X线钡餐检查。早期食管癌X线表现有：食管黏膜的皱襞紊乱、粗糙或者是中断；小的充盈缺损；局限性的管壁僵硬，蠕动中断；出现小的龛影。中晚期食管癌的X线表现：明显的不规则的狭窄和充盈缺损。 带网气囊食管脱落细胞检查对早期病例的阳性率可以达到90%到95%以上，在临床上适用于普查或者做早期的诊断。 食管镜的检查对临床高度怀疑而
6、又没有明确诊断的，应该尽早做食管镜检，并取组织做病理检查。 CT或者核磁的检查可以了解食管癌浸润的层次、向外扩展的深度；有无纵隔、腹腔脏器或者淋巴结的转移；对估计手术切除的可能性有重要的意义。 治疗上，目前外科手术仍然是我们首选的治疗方式，其次还有放射治疗、化学治疗和综合治疗方法。 放疗方式在临床上常见的有这么几种：一个是术前照射，可以提高手术的切除率，减少术中癌的播散，放疗结束后2到3周我们再作手术；术后照射，术中切除不完全的病变，指中晚期，术后3到6周开始放疗；另外就是手术有禁忌证的病人，病变不太长，我们可以作单纯的放射治疗；对于颈段、胸上中段的食管癌，在临床上可以多采用放射治疗。对于胸下
7、段、腹段的食管癌在临床上以腺癌为主，所以放疗的敏感性比较差，我们多采用手术治疗的方式。 放疗的方式和剂量。根治量在60到70GY，分30到35次来完成。有普通外照射，我们一般在模拟机下定位，DT40GY，20次以后我们避开脊髓继续加量60到70GY，30到35次来完成。这种方式在以前我们用的很多，现在随着放疗技术的改进，我们有精确放疗。精确放疗包括三维适行放疗或者调强放疗，他们的优势是适行度好，靶区的剂量准确，周围组织保护的更好。 放疗的注意事项：一个是食管癌的穿孔。穿孔的原因有这么几个因素，一个是肿瘤小腿的速度过快，这是肿瘤的生物学特性来决定的，我们在临床上可以适当的调整放疗的剂量，可以由2
8、00cGY一次调整到180cGY一次，但是剂量不能过低，过低的话对肿瘤的控制有影响。一个正常的组织修复能力过弱，这个和个体的营养状态有明确的关系，在临床上我们应该促进病人食欲，纠正他的贫血，加强病人的营养状况。另外，可以使用有效的抗生素来局部的抗感染治疗。放疗中注意病人多饮水，避免刺激性的食物。如果出现比较严重的反映，应该及 时告诉 医师来对症处理，一旦开始放疗，中途就不能轻易的放弃。 放疗注意事项。放疗中如果出现进食困难加重是病情的进展还是放疗的反应？怎么处理？放疗前，能进半流水以上的病人在放疗过程中很少发生滴水不入的情况，多数是在放疗前，仅能进流食或者进流食有困难的在放疗开始前有可能出现滴
9、水不入的现象。其原因都为病变全周性的浸润性生长，血管失去正常的弹性。肿瘤侵浸和占据食管管腔加之放疗引起的水肿，局部的盐性渗出所致的。处理的办法有：第一保证病人的每日入量，包括输液和静脉高营养或者鼻饲以保证病人每日所需的液体、蛋白质和热卡。此时鼻饲多数浇入困难，病人一旦发生滴水不入，胃管很难通过狭窄部位。因此，对流食患者可在放疗前放鼻饲管或者食管支架，消炎、消肿、治疗。有少量的激素治疗可以减轻水肿。第三，肿瘤所致的梗阻不至于影响放疗，多数病人在放疗40GY使梗阻可以得到缓解。放疗后出现梗阻的问题，多数病人是由于放热治疗所引起放疗部位的纤维化，使食管失去正常的弹性功能。在原本扩张差，管腔狭窄的情况
10、下，不小心很容易发生因食物残渣所塞在狭窄的部位，同时出现局部的水肿。这种情况有以下的特点：多数发生很困难、很突然。梗阻前能进半流或者流质的食物，梗阻后滴水不入，明显与进食有关。在临床上我们的处理措施为输液、消炎、消水肿治疗。多数情况3到7天即可缓解，如果经上诉治疗没有改善，可以进行食管镜的检查。 放疗的并发症在临床常见的有全身反应和局部反应。全身反应表现为恶心、呕吐、厌油腻、乏力，有的病的主诉形容为像妊娠一样的早期表现，它是射线引起的一种反应。局部反应可以表现为放射性的食管炎、放射性的气管炎，放射性的气管炎在临床上出现的症状较轻，以干咳为主，一般不需要特殊的处理；放射性的肺炎，在临床上很少见到
11、。我们应尽量的避免上呼吸道的感染，避免与发热的病人接触，如果有感冒及时治疗；放射性脊髓炎，只要我们掌握好脊髓的耐受剂量，在临床上不会轻易的出现。 下面重点来谈谈放射性食管炎的反映。西医对放射性食管炎的一种认识，放射性食管炎一般出现在外照射3到4周或者食管腔内照射1到2次以后。放射以后食管黏膜毛细血管扩张，渗透性增加，黏膜充血水肿，局部抵抗力下降，并发感染以后毛细血管内皮细胞损伤，周围纤维化，导致管腔狭窄，血运受阻。放射损伤的黏膜细胞或者肿瘤细胞坏死脱落，组织营养不足不能及时修复而形成小溃疡。 西医治疗放射性食管炎，可以用复方普鲁卡因合剂，用1%的普鲁卡因100毫升加地塞米松10毫克加庆大霉素1
12、6万单位加生理盐水200毫升，每次大约10毫升左右，每日4次口服。思密达是双八面蒙脱石的微粒，通过与黏液蛋白的结合，增加黏液内聚力和弹性，对损伤的黏膜起到保护和修复的作用。另外，如果严重的放射性食管炎的患者我们可以用抗生素加激素静脉点滴的方法。 中医对食管癌的认识。食管癌在传统医学中称号不一，在中国的传统医学中，中医学称之为 “ 噎膈 ” 、 “ 反胃 ” 、 “ 关格 ” 、 “ 征积 ” 等等。 中医病机上来讲有下面几种：第一是气滞。当情绪失调，忧思郁怒，或饱食不节、寒热不适，引起气机郁滞，气不布津，津液聚而为痰，痰气交阻食管而成；第二是血瘀。当情志失调，气机郁滞，引起血行不畅，气滞血瘀，
13、痰湿不化，痰凝交结，积聚而成；第三是痰凝。当情志郁怒，饮食不节，损伤脾胃，水湿不化，聚湿为痰或嗜酒无度，喜好肥甘，酿成痰浊，痰凝食管，结成肿块；第四是热毒。当酒色过度，七情所伤，误服辛燥药物，俱令津血亏虚，相火渐炽，日久成毒，灼伤食管而成；第五是正虚。当先天禀赋不足，或高年衰老，阴阳不和，水火失调，正不胜邪，瘤邪乘虚侵入而成。 中医的治疗方法，传统的医学对食管癌的治疗具有丰富的经验，除药物治疗外，还有针灸、气功、药膳等等疗法。这些方法，疗效稳定，不良反应少，在缓解症状，提高生存质量方面有比较大的优势。 中医对食管放射反应的认识，中医认为放射线为热毒。放射引起的食管黏膜反应多为热毒阴伤、血热瘀滞
14、。治疗上应该清热解毒，滋阴生津，理气活血化瘀。 中医的证型分成这么几类：肝郁气滞，以疏肝理气为法；淤血内结，以活血化瘀为法；津亏热结，以清热滋阴为法；脾虚痰湿，以健脾化痰为法；气血双亏，以补气养血为法。 中医治疗。养阴清热汤治疗放射性食管炎在临床上应用较多，它的组成栝楼、半夏、麦冬、玉竹、石斛、竹茹、黄连、生甘草、白花蛇舌草、赤芍等等。中药的服用方法：水没过药面，先泡20分钟，大火烧开改为小火慢煎20分钟左右倒出药汁，再煎20分钟倒出，混合在一起分开两剂，早晚各服一剂。 养阴清热经验方：金银花 10克 ，野菊花 10克 ，石斛 10克 ，五倍子 10克 。对食管反应和小的溃疡效果很明显。 还有
15、玄参桃花汤加减。药物的组成：玄参 10克 ，麦冬 10克 ，沙参 10克 ，桃仁 10克 ，红花 10克 ，牡丹皮 10克 ，野菊花 10克 ，金银花 15克 ，半枝莲 10克 ，延胡索 10克 ，川楝子 10克 ，蛇舌草 10克 ，白及 10克 ，生甘草 10克 等。 现代药理学的研究表明，金银花、野菊花、玄参都有抗菌作用；桃仁、红花、丹皮改善血运，减轻黏膜的水肿，促进溃疡面愈合；白及有保护黏膜的作用；半枝莲、蛇舌草具有抗癌的作用。 放射性肺炎的中医药防治。放射性肺炎也是放疗的常见并发症之一，对这种毒副反应预防意义比较重大，如果放疗一开始就适当的服用一些清肺润燥养阴的中成药，比如养阴清肺膏，
16、生脉饮口服液等可以减轻、减少放射性肺炎的发生，缩短病程。但是一旦发生了放射性肺炎，治疗就变得相对的复杂化。要根据中医的辨证论治原则来进行治疗，严重时必须静脉用抗生素加激素。 放射性心包炎的中医药治疗。放射性心包炎发生率相对较低，病人常常有心悸、头晕、乏力、气短、胸闷等症状，脉细弱或有不齐。中医一般用益气补血、养心安神的方法治疗，可以用归脾汤合生脉饮治疗，方用当归、龙眼肉、党参、黄芪、白术、炙甘草、酸枣仁、茯神、远志、木香、大枣、麦冬、五味子等。市面上有人参归脾丸和生脉饮口服液的中成药，也可以购买服用。 放射性皮肤损伤的中医药防治。皮肤经放射线照射后，热毒内侵或者蕴积于此，损伤肌肤，导致局部出现红斑、水泡甚至糜烂破溃形成溃疡经久不愈，同时伴有瘙痒、疼痛甚至剧痛不能入眠等症状。中医的治疗原则是清热、化湿、解毒、生肌等等。可以外用黄芩、黄连、黄柏等份浓煎去掉药渣，以药汁浸泡纱布，晾凉以后湿敷患处。 食管癌放疗中食管反应很多见，注意饮食，
