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1、老年人护理照顾需求等级评定材料评估对象姓名： 区/街镇： 评估表编号： （区号）-街镇号）-1. 首次评估口2. 复核评估口评估类别： 3.动态评估口评估次数：第次上次评估日期：本次评估日期： 评估员姓名： 评估机构：使用说明老年人照顾需求等级评定表用于评估老年人自理能力、医疗照护需求、疾病状况以 及制定服务方案等工作。由诚信声明、评估对象基本信息表、老年人能力评估表、医疗照护 评估表、疾病状况评估表、社会支持评定量表、养老意愿评估表以及确认声明组成，填写说 明如下：1、该表由评估人员现场填写（或录入电子设备），并经老年人或其协助评估人确认。2、带*号选项，如痴呆和精神疾病选项，应以病历或其他
2、证据为依据。4、联系电话可在固定电话和移动电话号码中选填一个。5、凡需以文字描述的信息，请填写在指定的空白处或横线上。以可选方式提交的信息， 请在相应选项旁的空白框内打“V”或在空白框内填写所选项编号。诚信声明评估对象声明：以下评估中，我所提供的信息均真实、合法、有效，提供和回答的关于 我的身体状况等信息均为我平常或近期的一贯表现情形。如有提供虚假材料的行为或做虚假 陈述，愿意承担由此带来的相应后果。协助评估人声明：我所提供的信息均为我平时所观察和了解的关于评估对象的一贯表现 情形，无任何虚假申报的情况，若有虚假陈述，愿意承担相关责任。评估对象（签字或按手印）：协助评估人（签字）：协助评估人与
3、评估对象的关系：配偶子女亲属其他：协助评估人身份证号码：协助评估人联系电话:信息采集渠道：签字日期： 年 月 日表1 评估对象基本信息表姓名性别男女民族汉族少数民族出生日期年 月曰籍贯省市户籍地址省市区 街道（镇）社区（村）居住地址市 区 街道（镇）社区（村）联系方式固定电话：移动电话：身份证号婚姻状况未婚已婚丧偶离异居住状况独居与配偶/伴侣及子女居住与配偶/伴侣居住与子女居住与父母居住 与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构居家环境浴室：（浴椅有无；扶手有无） 厕所：（蹲便；坐便）行走通道：（障碍物有无；扶手有无） 电梯：有无文化程度文盲小学初中高中（职校）中专 大专本科硕
4、士（及以上）口 不详宗教信仰无有职业类别政府机关人员事业单位人员企业职工个体户自由职业无业其他收入来源退（离）休金城镇职工养老保险金城乡居民养老保险供养人员补贴低 保金子女抚养亲友资助其他医疗类别公费医疗职工医保居民医保商业医疗保险自费其他子女状况有子女（儿子 个；女儿个）无子女其他信息米集渠道本人家属医院诊断健康档案其他协助评估人员配偶子女亲属其他紧急联系人信 息联系人姓名：身份证号码：与老人关系：配偶子女亲属其他居住地址：省市区街道（镇）社区（村）固定电话：移动电话：进食指用餐具将食物由容 器送到口中、咀嚼、 吞咽等过程分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分
5、帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管洗澡分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助修饰指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5分，可自己独立完成0分，需他人帮助穿衣指穿脱衣服、系扣、拉 拉链、穿脱鞋袜、系鞋 带分10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/ 鞋带、拉拉链0分，需极大帮助或完全依赖他人大便控制分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示0分，完全失控小便控制分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导
6、尿管如厕包括去厕所、解开衣 裤、擦净整理衣裤、冲 水分10分，可独立完成5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣 裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人床椅转移分15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖他人平地行走分15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、 视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行 器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、 视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自 行移动）0分，完全依赖
7、他人上下楼梯分10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖 等）0分，需极大帮助或完全依赖他人日常生活 活动总分分上述10个项目得分之和日常生活活动分级级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分65-95分 2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分40分认知功能测验“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手 表、国旗（1）画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点 45分”（2）回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什 么？ ”答：、（不必按顺序）分0分，画钟正确（画出 个闭锁圆，指针
8、位置准确），且能回忆出2-3 个词1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0-1个词2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆攻击行为分0分，无身体攻击仃为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击仃为 （如骂人、语言威胁、尖叫）1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为抑郁症状分0分，无1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2分，有自杀念头或自杀行为精神状态总 分分上述3个项目得分之和精神状态分 级级0能力完好：总分为0分 1轻度受损：总分为1分 2中度受损：总分2-3分 3重度受损：总分4-6分意识水平分0分
9、，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可 唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时 可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很 快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深 昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可 不进行以下项目的评估）视力：若平日带老花镜 或近视镜，应在 佩戴眼镜的情况 下评估分0分，能看清书报上的标准字体1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体3分
10、，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜 色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动听力：若平时佩戴助听 器，应在佩戴助 听器的情况下评 估分0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4分，完全听不见沟通父流:包括 非语言沟通分0分，无困难，能与他人正常沟通和交流1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给 予帮助2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分，不能表达需要或理解他人的话感知觉与沟通分 级级0能
11、力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1,沟通评为01轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2,或沟通 评为12中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3,或沟通 评为2；或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下 3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4, 或沟通评为3；或昏睡/昏迷生活能力分0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务 （如做饭、洗衣）或当家管理事务1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、便），在督
12、促下可洗漱4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人 帮助工作能力分0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4分，对以往的知识或技能全部磨灭时间/空间定向分0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新 环境的方位1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来 往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能
13、单 独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻 右舍间串门，对现住地不知名称和方位4分，无时间观念；不能单独外出人物定向分0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的 意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼 陌生人2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人4分，只认识保护人，不辨熟人和生人社会交往能力分0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1分
14、，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不 能理解隐喻语2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容 易上当受骗3分，勉强可与人父往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4分，难以与人接触社会参与总分分上述5个项目得分之和社会参与分级级0能力完好：总分0分2分1轻度受损：总分3分7分2中度受损：总分8分13分3重度受损：总分14分20分表6 老年人能力分级二级指标分级日常生活活动：级精神状态：级感知觉与沟通：级社会参与：级等级变更条款1有认知障碍/痴木、精神疾病者，在原有能力级别上提咼一个等级；2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上 提咼一个等级；3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；4若初步等级确定为“3重度失能，则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的 影响，等级不再提咼老年人能力最终等级 0能力完好口1轻度失能口2中度失能口3重度失能表7 医疗照护需求评估表基础护理包括：晨间护理、晚 间护
