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1、围手术期心肌缺血的心电图诊断、相关因素及临床意义 钱 超心肌缺血（MCI）可引起心功能的显著变化，严重者可诱发心肌梗塞（MI）、心律失常、肺水肿，甚至死亡。这对于心脏手术或非心脏手术病人都是一个严重的临床问题 1，2。有鉴于此，对围手术期MCI的心电图（ECG）诊断、相关因素及临床意义给予恰当的评价甚为重要。一、 MCI的ECG诊断用于MCI的监测与诊断方法颇多，诸如静息ECG，动态ECG（Holter监测），运动ECG（MECG），心动记波图（CKG），M型、二维及多普勒超声心动图（UCG），经食管超声心动图（TEE）以及冠状动脉造影等。在诸多方法中，相对更有价值的监测或诊断方法，如TEE被
2、认为是心脏手术中一项重要的、无可比拟的诊断和检测工具3，而冠状动脉造影被誉为冠状动脉疾病（CAD）诊断的金标准。但这在目前还不是多数医院所能办得到的。因此，ECG尤其是常规静息ECG是必须的，也是最常用的无创检测方法。ECG诊断MCI，主要依据ST段和T波的变化。ST段下移提示心内膜下缺血，ST段抬高表明透壁性MCI。ST段水平型或下垂型压低0.5mm(1mm表示0.1mv,下同)即有诊断价值（导联除外）。T波波幅在标准电压下，肢体导联5mm，胸导联10mm为T波高耸。T波高度在QRS向上的导联中大于R/10，胸导联中可高达R2/3，一般无临床意义。正常T波的前肢和后肢不对称，顶点靠近后肢，波
3、向与QRS波一致，宽度为0.10.25S。冠状T波被称为“缺血性T波”，其形态为双肢对称，近似等腰三角形，角顶尖锐，呈箭头状，在主波向上的导联，T波成深的倒置。 ST-T改变较为常见，约有10为“无特殊意义的改变”4。MCI的确诊标准：（1）J点后6080ms处ST段升高（上抬）或降低1mm,或ST段水平或斜型下移（压低）1mm;(2)在无Q波的导联ST段升高1.5mm;(3)T波低平或倒置。在无束支阻滞情况下，出现持续的Q波，宽度0.4S，深度1mm，可诊断MI。陈旧性MI者，病理性Q波扩展至邻近导联或出现新的病理性Q波，可诊断为心肌再梗塞 1。ST段抬高敏感性低，但特异性高，为冠状动脉严重
4、闭塞的标志，示意相应部位心肌受损，抬高1.0mm为透壁性心肌缺血。当ST段抬高伴Q波时，表示室壁运动异常和冠状动脉完全阻塞，而其它部位的ST段降低则意味着MCI5。 值得注意的是，ECG诊断MCI，应排除干扰T波和ST段的诸多因素：（1）药物影响。如服洋地黄，利尿药，奎尼丁，利血平等；（2）高血钾，低血钾；（3）低温，酸碱失衡（碱中毒，低碳酸血症）；（4）左束支传导阻滞及预激综合征可使ST段压低6。 运动负荷试验可以提高ECG诊断MCI的敏感性7，运动可增加心脏负担以激发MCI，有助于发现隐性MCI。静息ECG正常，并不能排除严重CAD的可能性，亦不能发现中度MCI和局限性心内膜下缺血。运动试
5、验中ST压低3mm而发生于低运动量和心率每分钟不到120次时，或伴有血压下降者，常提示三支或左主干病变引起的严重MCI8。 在美国，对心脏病患者，常规ECG正常而不能正常活动的病人，运动ECG（MECG）被作为首选筛查试验。进行MECG，在运动中或运动后出现ST段水平型或下斜型下降1.5mm即认为是心肌缺血性改变。ST段下移越多，时间越长，所出现的导联越多，提示缺血程度越重，范围越广。ST段上升，U波倒置为严重缺血表现。当运动试验过程中出现下列改变，表示有严重CAD的可能性：（1）运动试验的时限10min，ST段压低1mm，持续时间6min才恢复；（2）女性病人运动时间3min；（3）男性病人
6、40岁，运动时间5min，ST段压低1mm或R波幅增加；（4）SBP下降10mmHg;（5）运动试验中有U波倒置；（6）ST段低时，HR140bpm9。 ECG导联的选择：检测ST-T改变的最佳导联，取决于MCI的部位。前壁和下壁为V4，V5，AVF和，AVF；右室为V4R（第4肋间与右锁骨中线交点）；后壁为食管导联；V3，V4为室间隔；V5，V6为左室侧壁；aVL，AVF为心室外膜；aVR为心室内膜。但是，ST段最常用和V5导联，并且多同时采用V5和或导联作为CMI及其定位的监测3。 一个ECG导联最多能反映75%的MCI10，不同的导联评价心肌缺血的敏感性（阳性检出率）不同11，12：（1
7、）最敏感的导联：V5，V4，发现MCI分别为75%和61%（V5是术中MCI检测最适宜的单一的导联）；（2）次敏感导联：V6，V3，发现MCI分别为37%，33%，24%（导联P波主要用于监测心律失常）；（3）导联联用可以提高监测MCI的敏感度，+V5，V4+V5，+V4+V5，+V3+V4+V5，+CS5+V4R，它们的敏感度分别提高到80%，90%，96%，100%，100%；（4）改良双极导联取代V5可以提高敏感性：CM5-正极位于心前V5，负极位于胸骨右缘；CS5-正极与CM5同，负极位于右锁骨中点；CB5正极与CM5同，负极位于背部右肩胛骨中点。 二、与MCI的相关因素 这里所谓MC
8、I的相关因素，是指MCI的诱发或促发因素与危险因素。许多因素可以诱发或促发MCI。 冠状动脉痉挛是引起MCI的重要原因，下列因素通过引发冠状动脉痉挛而引起MCI12，13，14：（1）情绪紧张，麻醉过浅，麻醉操作，手术刺激（导致内源性肾上腺素和去甲肾上腺素释放增加）；（2）外源性儿茶酚胺（如强效缩血管药）；（3）术前b-受体阻滞剂的应用（可增加冠脉对外源性a-受体兴奋剂的敏感性）；（4）术前停用钙通道阻滞剂(诱发反跳性冠脉痉挛）；（5）术前大剂量硝酸甘油，术后停用；（6）手术创伤和体外循环等，引起血小板破坏、聚集和释放；（7）过度通气引起的呼吸性碱中毒或大量使用碱性药；（8）应用促组织胺释放或
9、血小板聚集的药物；（9）高钙血症或低镁血症。 心肌氧耗增加亦是MCI的诱发因素。心肌氧耗量居全身之冠，静吸时可达7-9ml（100gmin），对于MCI者，心肌的氧供需显得十分重要。欲维持心肌氧供需平衡，首要的是减少心肌的氧需，尽可能保持低心肌氧需，而欲达此目的，控制心率尤为重要。心动过速不仅增加心肌氧需，还缩短舒张期灌注时间而减少心肌氧供15。心肌耗氧和缺血指数曾一度流行，被认为是有用和有效的指数2，15：（1）心率与动脉收缩压乘积，即二重乘积（RPP）=收缩压（SBP）心率（HR），正常值12000，12000提示心肌缺血，15000可能发生心绞痛。但有人认为RPP只对清醒病人有意义，而对
10、于麻醉病人不可靠；（2）血压-心率商（PRQ），即平均动脉压或收缩压与心率之比，对于麻醉病人是一个有效的指数。当PRQ（平均动脉压心率）1提示心肌氧供需平衡趋于最佳状态，PRQ1时存在MCI。 麻醉及麻醉方法对MCI的影响。有潜在MCI的病人，应用短效、副作用小和药学动力学、药效学可预知的麻醉药，加之有计算机辅助输注系统及时调控麻醉深度，精确控制麻醉，相对安全。MCI的高危病人应用硬膜外麻醉可抑制术中、术后心动过速和高凝状态16。 硬膜外麻醉复合术后镇痛，既减轻疼痛又降低术后高凝状态，减轻应激反应；交感神经张力增高和威胁生命的冠脉事件有关，胸段硬膜外麻醉与硬膜外镇痛，心脏神经被阻滞，降低心肌氧
11、耗，动脉扩张增加氧供;但也有人认为，麻醉方法对围术期MCI的发生率几乎无影响，关键在于对病人缺血事件的特殊处理，而不是麻醉方法及用药选择上2，16-20。 若干药物与MCI相关。大剂量阿片受体激动药，如芬太尼能减轻应激反应，增加心肌氧的利用；可乐定可防止交感神经系统反应，从而保护心肌、减轻MCI；预防和治疗应用硝酸盐、b阻滞剂和钙通道阻滞剂，均可减轻围手术期MCI2；氨氟醚可能出现与心动过速相关的MCI；异氟醚能显著扩张冠状血管，于维持心肌氧供需平衡有利。动物模型研究发现，因扩张非缺血区的侧支血管而导致冠脉“窃血”和心肌缺氧加重。巴比妥类有抑制心肌和扩张周围血管作用，需谨慎使用或避免使用。咪唑
12、安定、异丙酚与巴比妥类同，但同时减少心肌氧供和氧需。肌松药，筒箭毒可致低血压，泮库溴铵可致心动过速，维库溴铵对血流动力学影响较轻15。 其他因素：缺氧，CO2潴留，输液过量或输血不当，全麻过深或过浅，都是MCI的诱发因素。贫血会增加MCI危险性，因此，应使红细胞比容不低于30%，血红蛋白（Hb）最佳浓度为100-120g/L,能保证最大的心肌摄氧15。低温也与术后MCI相伴随，故此需要保温。 MCI的危险性，在于进一步发展成MI，甚至致使病人死亡。围手术期MCI的危险因素，如ECGq波，年龄大于70岁，存在心绞痛，存在需要治疗的心室异位活动及糖尿病等，具有以上三项或三项以上即为高危人群2，21
13、。近期MI、不稳定心绞痛及严重心绞痛、失代偿的充血性心衰、明显心律失常（高度房室传导阻滞、有症状的心律失常、室上性心动过速）及严重心瓣膜病等均属于较大的危险因素。 围手术期MCI和MI的危险因素，在其不同阶段都存在。手术前，除年龄和吸烟史之外，尚有10：（1）高血压（常伴MCI）SBP213KPa（160mmHg）,DBP126KPa(95mmHg);（2）、型糖尿病；（3）心功能不全（左心功能不全，肺部有湿罗音和/或X线证实有左心功能不全征象：主要表现为肺静脉扩张、肺淤血、间质性或肺泡性肺水肿、胸膜水肿和胸腔积液等；右心功能不全，外周水肿和/或X线示右心负荷过重现象：心脏增大、上腔静脉阴影增
14、宽、胸腔积液和横膈抬高等）。手术中，动脉压升高或降低大于基础值的30%和心动过速（90-110bpm为轻度，110bpm为明显的心动过速）。手术后，排除非心源性原因之后，术中严重低血压是术后MCI和MI的确切的危险因素。当高血压及心动过速并存，前者与MI明显相关。高血压或低血压均会使心动过速发生率增加，后者对CAD病人增加MCI的几率。有人认为心动过速是围手术期MCI和MI的主因，使用短效阻滞剂艾司洛尔可以改善HR控制BP并减少围术期缺血16。此外，颤抖、低氧血症、气管内吸引、疼痛等，均可增加术后MCI1。 总之，围手术期凡能引起心肌氧耗量增加或引起缺氧的因素，均可视为危险因素10。三MCI的
15、临床意义 MCI的临床意义，迄今仍有两种截然不同的观点，即“围手术期心肌缺血无害”与“围手术期心肌缺血不是无害”的观点22。在讨论之前，兹就MCI的类型、特点、发生率等作以下赘述，有助于对MCI临床意义的认识。 MCI的类型23，24 ：（1）无症状MCI。有MCI的事实而无心绞痛一类的症状感受。但运动应激试验、Holter监测、核素心肌灌注扫描证实有MCI存在。（2）稳定性MCI。本型临床常见，体力活动后引发心绞痛症状，并持续60天或以上。发作的性质在1-3个月内并不改变。每日每周发作次数大抵相同,诱发疼痛的劳动及情绪激动的程度亦相同。每次发作疼痛的性质及部位不变，时限相仿（3-5min），用硝酸甘油在相同时间内产生疗效。（3）不稳定MCI。本型介于稳定型与MI之间，发生MI猝死率几倍于稳定型。心绞痛初发,其后不久即出现静息时心绞痛或夜间心绞痛,同时有ST、T缺血征象。近期心绞痛频发度增多，每次持续较久，程度加重，硝酸甘油治疗不如早期有效，加之有特征性ECG改变，即应考虑已经转为不稳定型。不稳定型心绞痛，其近、远期预后受下列因素的影响：a.心室
