《出血热个案表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《出血热个案表.doc（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附表1 出血热个案调查表县（市）名称： 国标码： 病例编号：一、基本情况1. 患者姓名：_ （如患者年龄14岁，则家长姓名：_） 2. 性别： 1男，2女 3. 年龄：_岁 4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族 5. 职业： （1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他6所在单位：_；联系电话：_7家庭住址：_省（自治区/直辖市）_县（市区）_乡（镇/居委会）_村（街道）二、发病情况1. 发
2、病日期：_年_月_日 /2. 就诊日期：_年_月_日 /3. 发病地点：_4. 住院医院：_5. 住院号：_ 6. 住院日期：_年_月_日 /7. 出院日期：_年_月_日 /8. 入院诊断： 1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他 9、临床诊断日期：_年_月_日 /10. 出院诊断： 1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他 11临床分型：1轻型，2中型，3重型，4危重型 12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡（日期：_年_月_日） 三、症状和体征及一般实验室检查1. 起病急：1是， 0否 2. 乏力： 1有， 0无 3. 发热： 1有， 0无
3、 4. 头痛： 1有， 0无 5. 腰痛： 1有， 0无 6. 眼眶痛：1有， 0无 7. 脸红： 1有， 0无 8. 颈红： 1有， 0无 9. 胸红： 1有， 0无 10. 关节痛： 1有， 2无 11. 全身痛： 1有， 2无 12. 腹痛： 1有， 2无 13. 腹泻： 1有， 2无 14. 便秘： 1有， 2无 15. 恶心： 1有， 2无 16. 呕吐： 1有， 2无 17. 结膜充血：: 1有， 2无 18. 眼睑浮肿： 1有， 2无 19. 黄疸： 1有， 2无 20. 腋下/上臂/胸部或其它部位有无皮肤出血点：1有， 2无 如有，则出血点为：1散在，2条/线状，3簇状，4其它
4、_ 21. 口腔、鼻腔等处粘膜有无出血点：1有， 2无 22. 少尿或无尿： 1有， 2无 23. 低血压： 1有， 2无 24. 休克： 1有， 2无 25. 白细胞计数： 1正常，2增多，3减少，4未做此项检查 26. 血小板减少： 1有，2无，3未做此项检查 27. 尿蛋白： 1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详 28. 有无尿膜状物/管型尿/血尿： 1有， 2无 29. 束臂试验： 1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详 30. 出血时间： 1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详 31. 凝血时间： 1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详 四、血清学及病原学检测结果（
5、未做者请注明为“未做”）项目标本采集时间检测方法检测结果出血热抗体IgGIgM汉坦病毒分离五、既往史及家庭情况1. 既往是否患过此病： 1是，0否，9 不详 如是，诊断单位：_，时间：_年_月_日 /2食物、粮食有无防鼠设备： 1有，0无，9 不详 3. 流行性出血热疫苗预防接种史： 1有，0无，9 不详 如有 ，最近一次接种时间：_年_月_日 /4. 有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9 不详 如有，最近一例发病时间（患者除外）：_年_月_日 /5. 房内有无鼠： 1有，0无 6. 院内有无杂物、草堆等： 1有，0无 六、接触史及有关因素调查1. 发病前2个月内是否有外出（或旅游）史： 1 是，2 否 如是 ，到何地：_；外出时间： 天 返回时间：_年_月_日 /2. 发病前1月内是否接触鼠类： 1 是，2 否，9不详 如为1 ，接触方式：1挖鼠洞，2拿鼠，3鼠咬，4鼠尿，5鼠粪， 6鼠血污染手 7手被鼠夹打伤 8其他 3. 发病前1月内是否有昆虫叮咬史： 1 是，2 否，9不详 4. 发病前1月内是否吃过被鼠排泄物污染的食物：1 是，2 否，9不详 5. 发病前1月内是否在野外喝过沟（塘）水：1 是，2 否，9不详 6. 发病前1月内是否在鼠洞附近坐卧：1 是，2 否，9不详 7. 发病前1月内
