从《扶阳讲记》谈附子的临证应用 1从《扶阳讲记》谈附子的临证应用——北京中医药大学博导论坛第四讲刘法洲老师从《扶阳讲记》（以下简称《讲记》）附2中指出：《周易》在提示阴阳矛盾的对立、依存和消长转化的运动中，始终强调了“阳主阴从”的两者关系，如《彖传》中说：“大哉乾元，万物资始乃统天谈到“乾元”时则说是“乃顺承天”，其意是说，阳为统辖，阴为顺承附1中说，“在生理上，维持生命的正常生存是阳气，它关系到生命的强弱与存亡……在兵变过程中，矛盾的主要方面仍然是阳气说得很好，早在《黄帝内经》时代，先哲就早已指出：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰……阳气者，烦劳则张，精绝辟积于夏使人煎厥……阳气者，大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥……阳气者，精则养神，柔则养筋……阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”可惜的是，先哲的话，没有被我们当代人所重视《讲记·扶阳理路》第二节从八个方面谈了我们当代人，体内阳气容易受到伤害的情形，讲得很中肯，很深刻卢崇汉老师说：“卢氏运用附子，没有脱离阴阳学说这一基本理论的指导。
所以在谈附子的临证运用之前，有必要谈谈用现代人的视角如何解读中医的阴阳学说，因为真理有时是需要重新勾勒的纪由先生说（《阴阳初探》中国华侨出版社1996版）：首先应了解人类所处的空间是属于阳性偏高的场按照阴阳的本性，在阳性偏高的场区，由于阴少阳多，已经获得阴性中和的阳性，必然把阴性排在内部，这就是阳为表阴为里的根本原因……这个空间属于阳性的光子还不能完全被淹没，是阳有余而阴不足（P57）那么，“动属阳就是阳性之间互相排斥争夺阴性的现象静是阴阳平衡时作用力相互抵消的现象”阴性偏少，缺者为贵，来之不易的阴性，只能深藏在内，才不会轻易被夺走而‘阳在外阴之使也，阴在内阳之守也’的提法，就非常形象地描述了这种关系P58, “人体的正常体温是36度，这个温度本身如果与阴阳完全平衡淹没状态的温度是摄氏零下273度相比，自身已经是阳性偏高的现象了生命本身就是阴阳的不平衡状态，如果阴阳完全平衡时，各种作用力都被淹没了，生命也就不存在了，从这个意义上讲，生命是阴阳复杂结构既因不平衡不断地进行引、斥、中和（阴阳交感）的规定值或者说“阳平阴秘”其实就是“中医中所称的平衡恒定值的维持，是相对的平衡以阳为本，重视阳气的“阳主阴从”说之所以是正确的，一方面我们是处于阳性偏高的场中，另一方面，生命以及人类产生的本身，都已经是阳性偏高的现象了。
也可以说是适应了这个阳性偏高场的结果所谓“阴阳失调”，在本质上讲是机体不能适应外界阳性偏高场的各种反应邪之所凑，其气必虚；正气存内，邪不可干什么叫其气必虚？机体能量低下，阳气不足，不能适应外界阳性偏高的场，就是其气必虚；反过来，能量足，阳气不亏，就是正气存内，虽有大风苛毒，弗之能害《讲记·扶阳理路》第二节中指出：“生命的根本是阳所以不但是建安纪年来的十年是伤寒十居其七，乃至于今天，将来，依然是伤寒十居其七讲得很正确！我们完全可以这样说：只要太阳系还存在，地球还存在，我们人类还存在，那么“阳主阴从”说就是一个永恒的主题《内经》说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期，善诊者，察色按脉，先别阴阳在众多的医学流派中，只有最年轻的火神派，“认证只分阴阳，功夫全在阴阳上打算”，所以我个人认为，对生命本质的把握，只有火神派才更准确，对疾病的处置只有火神派才更便捷记得陈瑞春老师在《伤寒实践论》中说：“（目前）中医确实是很难统一，这是一般人的看法，包括中医、西医和老百姓都这么看！……学术争鸣推动了中医学术的发展，应当继承和发扬！那么中医的学术有百家争鸣，难道就不能统一吗？不管它千差万别，万事不离其宗，都应当统一到经典著作上来……经典著作是各家学术形成的基础。
从这个意义上说，中医学术统一到经典著作上来，以经典著作的理论来统一中医学说，就是天经地义的了既然火神派继承了《易经》、《黄帝内经》以及《伤寒论》的学术思想且有所发展创新，对生命本质的把握、对疾病的处置，更准确、便捷，那么目前国内的众多医学流派是否应该溶入到火神派之中呢？我想，回答应该是肯定的辽宁彰存悌老师在《中医火神派探讨》一书中说：“火神派在现代有着广泛的应用前景和发掘价值……研究和继承火神派，显然具有十分重要的现实意义这种说法，完全正确，我表示十分赞同然而，从学术研究的角度而言，火神派中的“伤寒五段论”以及“伤寒恒论”中的一些观点，不无可商之处我们学习火神派的重点应该是“重视阳气，擅用附子的风格” 郑钦安说：“补坎阳之药，以附子为主”什么叫坎阳？水中之阳就是坎阳，这个水不应理解为H2O，而是津和血等有形物质《讲记》159页传道录食道癌处方中有黄芪60克，当归15克，病人的舌质很淡，苔中根白厚腻，脉右滑尺浮，重取关寸全无，左脉无根，55岁男性卢师在给改方时，黄芪改为50克，去掉了当归、党参，增加了生晒参、杭巴戟、菟丝子，减干姜加生姜病人服了七剂，溃处又有明显好转，脓进一步减少，只是疼痛没有改善。
卢师在点评时说：“法夏、茯神、党参这些现阶段完全可以不用……力专而效宏另外，方里加一味当归，就变成往气血上走了，可不可以呢？补益气血对这个病当然会有帮助，但明显地觉得浅了一个层次，浅一个层次挽回的希望就会少去很多当归去掉换成巴戟、菟丝子就是出于这样的考虑对于这个点评，我有不同的考虑从病人的舌、脉、症堪，其气血并不是过剩，而是不足 《调经论》说：“人之所有药，血与气耳附子，能引补气药入气分以追复散失之元阳，引补血药入血分以滋不足之真阴”著名金匮大家何任先生曾说，不断扶正，适时祛邪乃疗癌症之大法而补益气血失扶正不可或缺的重要手段方中归芪之用乃当归补血之意前已言及，我们补的是水中之阳，再者卢师前面也承认补益气血对这个病有帮助，既然有帮助，那么挽回的希望怎么会少去很多呢？在气虚不断得到补充的情况下，再用上附子，恰恰就是“补水中之阳”简言之，不去当归，减干姜加生姜再加巴戟、菟丝，效果会更加另外，这个方服了十剂，疼痛没有改善关于肿瘤疼痛，卢师说：“肿瘤疼痛，关键还是阳气问题，内寒不断，疼痛主因就不断随后又说：“标证还是要考虑，固本一段时间后，病情有好转，可以稍稍兼顾一下这个问题选药尽量选用耗散比较小的，以台乌和元胡来论，可选台乌，因台乌耗气作用要比元胡小一些。
我个人认为，对于危难重病，不到万不得已，不能轻易用耗气药诚如卢师所言：“若疼痛严重，心神不定，卧起不安，元阳也就无法安住本位，解决了疼痛，也就等于在保命那么，具体到这位病人，下一步的疼痛问题又该怎么解决呢？药理研究证明，用附子所含的乌头碱0.1mg/kg体重的剂量，其镇痛效果较吗啡6mg/kg体重剂量的作用还强（刘应柯 张仲景运用附子法探析（J）国医论坛 1998（13），9）应该说，附子是最理想的止痛药物既然从精气考虑，从元阳考虑，那么这个方子的改动就不宜用耗气的乌药，而应倍附子量以收一举两得之功，不知卢师以为然否此外，卢师在《讲记》中谈到层面问题，如果能达到卢师层面，当然是最好的，但正如卢师所言，这个问题急不来，要“慢慢积累”如果刻意去追求层面，就容易出问题我手中有一份名为山人的发给其学生的服药须知，须知共十二条，病人服药过程中会出现种种不适的反应，拿十二条对照一下，可以免除病家疑虑而坚持服药这十二条的罗列，对临证使用附子，确实带来极大的方便但需要指出的是，它只适用于特定的人群据其学生讲，面对诸多患者，山人均以四逆汤投之，嘱病人常服，久服等待病情转变，转至太阳，按太阳治，转阳明按阳明治，转少阳按少阳治。
这种用药方法，可能就是出于层面的考虑我们知道，物以类聚，人以群分当今的社会，当今的世界，虽然人心不古，但确有相当一部分人“黎明即起，洒扫庭除……，即昏便息”，由于种种原因，如饮食、劳倦、情志、房室等，造成体内阴寒之气偏盛，服用姜附剂之后的反应可用十二条来对照另外还有一类人也是相当多的，大多数是年轻人，当然，大学生也包括在内，他们追求时尚，追求夜生活，用中医的话说就是阴阳颠倒我们的气血每天都在消耗，同时，每天都在再生而晚上九点至夜一点，这四个小时，就是再生的最佳时间段据一位大学生跟我讲，只有第四军医大学的学生依然坚持晚十点至晨六点的睡眠制度年轻人、大学生，缺子时觉几乎已成普遍规律尤其大学生，多数在初中、高中阶段就可以熬夜了到了大学继续保持熬夜习惯常识告诉我们，缺子时觉就上火上是对下而言，这个“上”不仅仅指方位，更应从动词意义去理解熬夜就能把下身能量调动上来于是就“享用”冰淇淋、雪糕、冰啤酒和汽水等等久而久之，津亏血少，下焦寒盛的局面就形成了面对阴阳颠倒的这群人，因为禀赋不同，津亏、血少、寒盛的程度就不同，用四逆汤时就应不同程度地添加生津养血之品如果不加味，有人确实就吃好了，有人就不仅仅掉头发、牙疼，甚至还掉了牙，还有人，脾肾之阳不但没有得到补益，反而出现了遗精现象。
阴津是什么？刘力红老师说，阴津是阳气的存在方式顺着这个思路想下去，不难悟出不加味就有可能收到南辕北辙的效果记得，当年同仁医院丛法滋老师说：“从临床角度而言，用四逆加人参汤的几率远比单纯用四逆汤几率大得多我想大约也是出于同样的原因吧！据我个人体会，在姜附运用过程中，如果津药、血药运用得当，病人会由原来的易掉头发变为不易掉头发，白发能逐渐变黑就是说，在恢复体质的过程中，生津养血之品是不可忽视的有这样一则小故事，1956年，成都李克光教授在为西学中班上诊断课，述及裂纹舌时，谓其多为阴液耗损，虚火上炎，致使舌体失荣润而裂口课后，某主治医主动出示舌面，果然裂纹有如疤痕但他谈笑风生，自信健康无病言之无意，常人见裂纹舌，亦不定又何种诊断意义，似可不必过于强调，李教授却深信该君阴虚较甚孰料两年后，李教授在结核病室会诊时，某君因咳嗽、咯血，确诊为肺结核，住院治疗晤谈中，感叹良深，衷心悦服中医学博大精深仅凭舌诊一项，竟能于未病之前，预测疾病的发展趋势（《成都中医药大学中医学家专集》P53） 这个小故事中值得我们关注的是某君虽然有明显的阴虚症状，但却谈笑风生某君其实是先天素质很强的火阴阳是互根的，万物负阴而报阳。
阳气者，精则养神谈笑风生说明虽阴虚较重，但还未到阴损及阳的程度，否则就不会谈笑风生了望而知之谓之神嘛！在郑钦安的医书里有阳虚问答和阴虚问答两节，但没有阴阳两虚问答，实际上，阴阳两虚证是大量存在的《讲记》第十三页有人问：“阴虚，就是阴虚，为什么阴虚都变成了阳虚了呢？”据余临证体会，所谓阴虚，实际上都阴阳两虚，或者说是阳虚前提下的阴虚这种情况都必须用姜附，若是纯阴虚，自然要育阴而不能扶阳，但纯阴虚者很少，上面的故事就是一例但疾病是不断发展变化的若失治、误治等原因，发展至阴损及阳，绝不会谈笑风生应优先考虑扶阳，在扶阳的前提下，酌情添加生津养血之品扶阳是为了使机体适应阳性偏高的场，不扶阳我们就犯了原则性错误余临证体会到在强调姜附之用得同时，酌情使用生津养血之品是提高疗效的重要手段正因为如此，在《祝味菊医案经验集》（上海科技 2007年1月版P37，38）中，才有温滋、温潜、温化、温润法的运用，以解决阴虚与温药之间的矛盾 为了更准确地使用姜附等温药，郑钦安有用药须知一节吴佩衡有寒热辨证的十六字诀黄煌教授更提出辨阴性体质、阳性体质五大要素同学们知道，在脉学方面，有“胸中了了，指下难明”之说辨别体质，也常有这种情况，就是我们常说的，往往是一眼看高，一样看低。
因为真者易识，而假者难辨所以吴佩衡老前辈发明了肉桂末的试探法，很实用，同学们不妨一试方法是，先让患者服用开水泡的肉桂末，果系阴证，必能耐受；反之，可知辩证有误，但不致酿成恶果《讲记》一百三十页谈到附子用量问题。