word受理号：由受理部门填写 受理日期： 年 月 日实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）：XXX实验室填写的实验室名称须与营业执照一致主管部门名称（盖章）：XXX局（委）有主管部门填写，无则留空申 请 日 期：X年X月X日必须填写正式提出申请当天的日期国家认证认可监督管理委员会编制填 表 须 知1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）4．本《申请书》所选“□”内划“√”5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请 / 1.实验室概况1.1 实验室名称：XXX实验室地址： 某某市白云大道金钟路22881号3楼邮编：510405：020-88888888：11111..负责人：X三职务：所长：020-88888889：12345678912联络人：李四 职务：检测部部长：020-88888886：123456789131.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编： ： 负责人： 职务： ：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：XXX局（委）地址：某某市XX路XX号邮编：510405 ：020-88888885：11122..负责人：王五 职务：局长 ：020—888888831.4 实验室设施特点：固定R临时 □可移动□ 多场所□1.5 法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人□ 事业法人□ 企业法人R 其他□1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次R复查与扩项可同时勾选提出申请 扩项□ 复查□ 其他□2.2计量认证＋授权首次□ 扩项□ 复查□ 其他□2.3计量认证＋验收首次□ 扩项□ 复查□ 其他□2.4 获取证书情况：计量认证证书编号：2006XXXXXU 证书有效截止日：X年X月X日授权证书编号： 证书有效截止日：验收证书编号： 证书有效截止日：3.申请资质认定的专业类别：XX检测4.实验室资源：4.1实验室总人数：42名高级专业技术职称6名，占14.3％；中级专业技术职称10名，占23.8％；初级专业技术职称12名，占28.6％；其他10名，占23.8%4.2实验室资产情况:固定资产原值：100万元； 仪器设备总数：20台（套） 产权状况： 自有R100%租用□ % 合资□% 4.3实验室总面积：100 m2检测室面积：50 m2 温恒面积：40 m2 户外检验场地面积：10 m24.4多场所名称地点（适用时）：多场所实验室填写5.附表：附表1：申请资质认定检测能力表。
附表2.1：授权签字人申请一栏表附表2.2：授权签字人申请表附表3：组织机构框图附表4：实验室人员一览表附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表6.提交材料清单：（一）独立法人实验室提供：1．《实验室资质认定申请书》（一份，附规定格式电子文本）R2．有效的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）复印件（各一份，需提交原件核对）R3．有效的组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）R4．专业技术人员（包括技术管理者与授权签字人）、管理人员劳动关系证明（社保部门盖章确认的社保证明）复印件（一份，需提交原件核对）R5．法定代表人的某某件复印件(一份)R6．委托他人办理的，提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的某某件复印件（一份；需提交被委托人某某件原件核对）R（二）非独立法人实验室提供“第（一）项独立法人实验室”中除“第5点”以外的其他全部材料，另外还需提供：1．所属法人单位营业执照（或事业法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证复印件（各一份，需提交原件核对）□2．法人授权文件（一份）□3．实验室设立批文（一份）□4．最高管理者的任命文件（一份）□（三）外资实验室提供“第（一）项独立法人实验室”所有材料，另外还需提供：1．我国境内会计师事务所出具的注册资本证明（一份）□2．境外从事相关检测、校准业务的证明（即所在国家或地区颁发的检验检测资格认定证书）复印件（一份，需提交原件核对；需同时提交中文翻译文本，并附我国公证机构出具的原件与中文翻译文本一致的证明文件）□7.实验室声明：7.1本实验室遵守《中华人民某某国计量法》、《中华人民某某国标准化法》、《中华人民某某国产品质量法》、《中华人民某某国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
7.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求7.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息7.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用实验室法定代表人签名：X三 日期：X年X月X日实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填此项）附表1：申请资质认定检测能力表序号检测产品/类别检测项目/参数 检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制X围或说明扩项项目请在限制X围或说明栏里注明“扩项”序号名称一水（含大气降水）和废水1水温《水质 水温的测定 温度计或颠倒温度计测定法》GB/T13195-19912浊度《浊度的测定 分光光度法、目视比浊法》GB/T13200-1991注：①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序如申请项目既有产品又有参数须分别填表；②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；④“限制X围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表附表2.1：授权签字人申请一栏表所有授权签字人（包括已批准的与新增的）都需填进该表序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正 体签 名1X三×××技术负责人/工程师机动车排气污染物检测2李四×××质量负责人/工程师室内空气检测机构负责人签名： ×××附表2.2：授权签字人申请表附表2.1中的每个授权签字人各填写一X该表实验室名称：XXX 实验室 姓 名：X三性 别：男出生年月：1970年11月 职 务：技术负责人职 称： 工程师 文化程度：大学本科 部门：质管办 ：020-8888886：020-8888885电子：zhangsan21. 申请签字的领域：机动车排气污染物 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：1993年6月毕业于×××大学 环境工程专业 ，接受过×××培训…… 工作经历及从事实验室工作的经历：××× 申请人签字：×××相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：×××注：申请人每人填写一X附表3：组 织 机 构 框 图主管部门： ×××局 实验室名称： ×××实验室 法定代表人： ××× 技术负责人： ××× 某某省质量技术监督局部门：业务科负责人：×××部门：业务科负责人：××部门：业务科负责人：××部门：业务科负责人：××独立法人实验室组织机构框图实验室名称为： ×××实验室开户银行某某为： ×××主管部门： ×××局 所属法人：×××研究院 实验室名称： ×××实验室 负责人： ××× 技术负责人： ××× 某某省质量技术监督局部门：业务科负责人：×××部门：业务科负责人：×××部门：业务科负责人：×××部门：业务科负责人：×××非独立法人实验室组织机构框图实验室名称为：×××开户银行某某为：×××注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；④有独立某某的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行某某的印章。
序号某某性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗 位本岗位年 限备注1X三男56本科高工环境工程33所长技术负责人7授权签字人、正式人员2李四男58大专高工精细化工36支部书记质量负责人2授权签字人、正式人员3王五男39本科经济师经济——副所长7正式人员附表4：实验室人员一览表第 X页，共X页注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表实验室地址： 某某市白云区×路×号第X页，共 X页序号检测产品/类别检。