医院感染管理工作自查及整改记录医院感染自查整改记录

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1、医院感染管理工作自查及整改记录医院感染自查整改记录根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各 项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求 定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量 分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安 全管理的持续改进。（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断

2、 提高。我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科 室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和 考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质 量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找 出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行 质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各 科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院 性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。(三) 健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害 事件的预案，建立了医疗

3、纠纷防范和处理机制。(四) 护理管理方面(1) 护理管理组织能够严格按照护士条例规定实施护理管理工作，组织护士长 及护理人员认真学习了护士条例，确保做到知法、守法、依法执 业。(2) 护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。(3) 临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术 期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重 视健康教育工作，制定了健康教育内容。(五) 、医院感染管理(1) 建立健全了医院感染管理组织根据国家医院感染管理办法，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办

4、公室主任，(2) 医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划， 做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，近期医院感 染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下 一时期的工作重点。(3) 加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感 染控制和消毒隔离意识(4) 认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感 染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管 理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性 使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。 各科

5、室按需领取，做到先用，有效期内使用。一次性使用用品用后， 由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。二、存在问题：(一) 某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨 论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。 患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论 或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。(二) 抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。（三）住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、

6、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。三、整改措施：（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质 量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量 要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理 是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术， 还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的 需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方 法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培

7、训全体 医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之 一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培 训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各 级人员职责。要认真组织学习医院工作人员岗位职责、医院常 用法律法规选编、医疗质量与安全管理手册，医务人员务必掌 握相关法律法规、核心制度、人员职责，XX年3月份组织一次全员 医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加 强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、 安全意识与防范意识。（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查

8、工作，这项工作 对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式， 对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给 予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律， 注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经 常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至 关重要。3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。4、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监 测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做

9、 细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每 个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技 术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院 感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。5、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神， 制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况 要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限， 保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗。（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。1、根据卫生部医务人员医德规范及实施办法的

10、要求，对医务 人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医 务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理 念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受 人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记医师严格自律与诚信服务公 约的内容，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念， 要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服 务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻 刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗 工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任

11、的态度。 无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要 带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态 上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和 谐就诊环境。患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重， 被接纳，需要了解他的诊断、治疗，需要安全感并渴望早日康复，同 时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要 医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必 须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的 医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员

12、产生信任感和 有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主 动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中， 可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患 者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意 见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及 家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造 成误解甚至引起医疗纠纷。一、规范无菌物品的消毒1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）

13、要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；二、规范消毒液的使用内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。三、严格掌握物品的消毒时间1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡 不少于45分钟。（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等 需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30 分钟。四、加强重点部门的管理1、规范重点部门的流程，督导相关

14、制度落实到位；2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。五、加强职业防护1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。六、加强职业暴露的管理1、对医务人员进行相关知识的；2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。七、加强环境卫生及污水污物的管理1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存 加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；2、防止医疗废物外泄；3、加强污水余氯的监测。

15、在院领导的重视和关系下，为进一步提高内科（中）的医院感染 管理水平，依照医院感染管理办法、相关法律，法规和检查标准， 结合我科实际情况，我科进行了本科院内感染工作的自查自纠：我科收治患者绝大部分为老年患者，病情复杂，病种多样，患者 方面因素包括年老体弱，抗生素不规范使用，病人及陪床人员聚集导 致隔离困难；此外还有医护人员及医院方面因素包括医护人员对手 卫生重视不够、病房布局及消毒设施不够完善等方面。导致我科可能出现医院内感染的原因有很多，只有针对其致病原 因采取有效护理管理对策才能提高质量效果，降低医院内感染率，分 析我科院内感染原因，讨论整改措施如下：1.根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关 制度，并落实到位。规范内科工作流程及管理。?2.组织科内医务人员每月进行院感培训学习，并进行考核。巩固 医护人员的医院感染预防与控制意识，提高医务人员手卫生依从性。?3按医院感染管理科制定的监测计划进行环境卫生学及消毒灭菌 效果监测，符合有关标准要求。4. 监控小组监督科内医师进行床位医师负责填写住院患者医院感 染病例调查表，实施前瞻性医院感染监测，掌握各类感染环节，采取 有效措施，降低本科室医院感染发病率。5. 合理使用抗菌药物、严格执行医院感染爆发及医药感染突发事 件的监测、上报与控制制度。?6. ?要求本科医务人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标